§ 4.

1. Odznakę stanowi krzyż maltański o rozpiętości ramion 38 mm, srebrzony i oksydowany, o sfazowanych gładkich bokach i chropawej powierzchni, mający między ramionami złocone od strony lica romby z pojedynczymi promieniami bijącymi w środek krzyża, a we wcięciu górnego ramienia - uszko i kółko do zawieszenia. Pośrodku krzyża widnieje wyobrażenie św. Floriana w półpostaci, w antycznym hełmie i zbroi, obejmującego lewą ręką chorągiew, a w prawej ręce trzymającego naczynie z wylewaną wodą. Strona odwrotna jest gładka, z wypukłymi inicjałami z liter „RP” na górnym ramieniu i wypukłym, majuskułowym trójwierszowym napisem „ZA ZASŁUGI DLA SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ” w poprzek ramion.

2. Wstążka z ciemnogranatowego rypsu ma szerokość 36 mm, żółte prążki o szerokości 2 mm po bokach, a pośrodku - trzy połączone prążki: czerwony, biały i czerwony, każdy o szerokości 3 mm.

3. Wzór odznaki wraz ze wstążką oraz baretką jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.