Art. 30.

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia „aktywnie w domu” zawiera odpowiednio:

1) dane dotyczące wnioskodawcy:

a) w przypadku matki lub ojca - imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, obywatelstwo, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość, stan cywilny, adres poczty elektronicznej, numer telefonu oraz informację, czy osoba ubiegająca się o świadczenie „aktywnie w domu”, członek rodziny tej osoby lub rodzic dziecka wykonuje pracę najemną lub pracę na własny rachunek w państwie, o którym mowa w art. 25 ust. 1,

b) w przypadku opiekuna faktycznego dziecka - imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, obywatelstwo, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość, adres poczty elektronicznej, numer telefonu oraz informację, czy osoba ubiegająca się o świadczenie „aktywni rodzice w pracy” lub członek rodziny tej osoby wykonują pracę najemną lub pracę na własny rachunek w państwie, o którym mowa w art. 25 ust. 1;

2) dane dotyczące dziecka, na które wnioskodawca ubiega się o świadczenie „aktywnie w domu”:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) adres miejsca zamieszkania - w przypadku gdy w sprawie mają lub mogą mieć zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

d) obywatelstwo,

e) numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) inne informacje wynikające z innych dokumentów, w tym oświadczeń, niezbędnych do ustalenia prawa do świadczenia „aktywnie w domu”;

3) dane dotyczące innych osób, podane przez osobę ubiegającą się o świadczenie „aktywnie w domu” - jeżeli w sprawie mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego;

4) numer rachunku płatniczego w kraju lub numer wydanego w kraju instrumentu płatniczego w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe stanowią inaczej.

2. W przypadku osób ubiegających się o świadczenie „aktywnie w domu”, o których mowa w ust. 1 pkt 1, które wykonują lub członek ich rodziny wykonuje pracę najemną lub pracę na własny rachunek w państwie, o którym mowa w art. 25 ust. 1, wniosek o ustalenie prawa do świadczenia „aktywnie w domu” zawiera także:

1) zagraniczny numer identyfikacyjny służący do identyfikacji ludności;

2) państwo pobytu;

3) okres pobytu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

4) adres miejsca zamieszkania poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

5) nazwę i adres pracodawcy poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

6) miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

3. Do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia „aktywnie w domu” dołącza się odpowiednio zaświadczenia lub oświadczenia oraz dowody niezbędne do ustalenia prawa do tych świadczeń:

1) zaświadczenie sądu opiekuńczego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka, zawierające w szczególności datę wystąpienia do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie jego przysposobienia;

2) oświadczenie o dacie przyjęcia na wychowanie dziecka, w stosunku do którego osoba, która przyjęła je na wychowanie, wystąpiła do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie jego przysposobienia;

3) prawomocne orzeczenie sądu orzekające rozwód lub separację;

4) kartę pobytu - w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

5) kartę pobytu i decyzję o udzieleniu cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub inny dokument uprawniający cudzoziemca do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który uprawnia do wykonywania pracy;

6) orzeczenie sądu wskazujące na pozostawanie dziecka pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach;

7) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia „aktywnie w domu”.