§ 10.

1. Orzeczenie w sprawie ustalenia związku śmierci ze służbą wojskową zawiera:

1) nazwę wojskowej komisji lekarskiej;

2) datę wydania;

3) skład komisji;

4) podstawę prawną;

5) wskazanie organu zarządzającego skierowanie do rejonowej wojskowej komisji lekarskiej;

6) dane żołnierza:

a) nazwisko i imię,

b) numer PESEL,

c) datę i miejsce urodzenia,

d) datę śmierci,

e) stopień wojskowy,

f) przydział służbowy,

g) datę powołania do służby wojskowej,

h) miejsce zamieszkania,

i) przyczynę zgonu;

7) związek śmierci ze służbą wojskową;

8) szczegółowe uzasadnienie;

9) pieczęć;

10) podpisy przewodniczącego komisji oraz pozostałych członków komisji;

11) zatwierdzenie orzeczenia przez Centralną Wojskową Komisję Lekarską zawierające:

a) datę zatwierdzenia orzeczenia,

b) pieczęć,

c) podpisy przewodniczącego komisji oraz pozostałych członków komisji;

12) pouczenie o trybie i terminie odwołania.

2. Wzór orzeczenia w sprawie ustalenia związku śmierci ze służbą wojskową jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.