Art. 38.

1. Na podstawie wyników całościowej oceny geriatrycznej, o której mowa w art. 37, w centrum opracowuje się indywidualny plan dla osoby uprawnionej i w porozumieniu z tą osobą.

2. Indywidualny plan obejmuje:

1) informację o podstawowych problemach zdrowotnych i społecznych pacjenta centrum;

2) określenie celu postępowania terapeutycznego;

3) określenie planowanych metod osiągnięcia celu postępowania terapeutycznego, w szczególności wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych pacjentowi w centrum;

4) określenie potrzeb opiekuńczych i pielęgnacyjnych pacjenta, w tym potrzeby zbadania przez właściwy ośrodek pomocy społecznej lub centrum usług społecznych możliwości objęcia go świadczeniami z zakresu pomocy społecznej lub usługami społecznymi;

5) wskazanie okresu i harmonogram realizacji indywidualnego planu.

3. Indywidualny plan jest opracowywany przez zespół geriatryczny, w którego skład wchodzą: lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog i koordynator opieki geriatrycznej.

4. Indywidualny plan podlega okresowej ewaluacji przez zespół, o którym mowa w ust. 3, nie rzadziej jednak niż raz na 3 miesiące.