§ 15.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2025 poz. 246 (ogł. 27 lutego 2025)

   Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia2). 2) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 18 września 2023 r. Załączniki do rozporZzaąłdączzennikiai d Mo rionzipsotrrzaą Sdzpernaiwa Mieidnlisiwtrao Sśpcria wiedliwości z dnia 4 września 20z2 d3n ri.a (4D wzr.z Ueś.n ipao 2z0.2 …3 r..)(Dz. U. z 2025 r. poz. 246) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka, dnia 20 r. (miejscowość) Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. 9 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240) 1. (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego funkcjonariusza, zarządzającego badanie) 2. (imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie) 3. (imię i nazwisko osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) 4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (numer identyfikacyjny) (data urodzenia) 5. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza) 6. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko) 7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza) 8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia: * Niepotrzebne skreślić. Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA 9. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: (nazwa, model i numer fabryczny, data ważności świadectwa wzorcowania lub kalibracji urządzenia) 10. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

   Lp.	Pomiar	Data pomiaru	Godzina i minuta pomiaru	Wynik pomiaru (cyfrowo w jednostce, w jakiej jest wyrażony, lub opisowo)	Miejsce wykonania pomiaru
   1	Pierwszy pomiar
   2	Drugi pomiar
   3	Trzeci pomiar

   11. Płeć**: mężczyzna kobieta 12. Wzrost: masa ciała: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) 13. Badany funkcjonariusz** żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii rzycią w podczerwieni nij żąda nie żąda badania krwi rzycią wagę nij Część B – BADANIE ŚLINY zytelni wagę 14. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: a zytelni teresuj 15. Nazwa handlowa zastosowanego testu: a cym 16. Data ważności testu: teresuj ytatem 17. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym cym przeprowadzono badanie: ytatem okume 18. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do tu lub 19. Wynik testu odczytano po upływie minut okume odaj w tu lub 20. Wynik badania próbek śliny**: m odaj w negatywny (ujemny) iejscu m pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: luczow iejscu luczow 21. Badany funkcjonariusz** westię. żąda nie żąda badania krwi bryzy cią westię. mniije ści żąda nie żąda badania moczu rzycią by n wto i a j gpęo le ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. mieści z ytelni wagę to pole oa wolny zytelni t eresuj a Część C – BADANIE POTU 22. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 23. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: 24. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 25. Data ważności testu: 26. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 27. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do 28. Wynik testu odczytano po upływie: minut 29. Wynik badania próbek potu**: negatywny (ujemny) [Przycią pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: g[Pnrizj ycią ugwniaj gę 30. Badany funkcjonariusz** cuzwyatgelęn i [kcPzary ztyeclniąi [Przycią żąda nie żąda badania krwi giknnati ej resuj gnij żąda nie żąda badania moczu [Przycią [Przycią uąinwctyaemgreę s uj uwagę gnij gnij 31. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza ccązycyyttametle nmi czytelni uwagę uwagę poddanego badaniu: c kzc z ay y t t a e t l e n m i c k z a y telni idzn otekruemsuej interesuj ka ka ąndctoyukm ulu mbe ącym interesuj interesuj 32. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa cpnyottuda taleujm bw cytatem ącym ącym w pkt 5 i 6. ztp yomda j w z cytatem cytatem 33. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania dmtyoimkeuj smceu dokume z z umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie nkmtluuie cljuzsbcou w ntu lub dokume dokume urządzenia użytego do przeprowadzenia badania): pąko ludcazj oww podaj w ntu lub ntu lub tkąy wme stię. tym (liczba i rodzaj załączników) podaj w podaj w mAkwibeyejss ctiuę. miejscu tym tym (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy kuAlmubcyize oścwi kluczow podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) miejscu miejscu ąću mtoi epśoclie ą (podpis zarządzającego badania) kluczow kluczow kwćw t oes ptioęl.e kwestię. ą ą (podpis osoby przeprowadzającej badanie) Adwob wy olny Aby kwestię. kwestię. (podpis osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) umdmo wieośclniy umieści Aby Aby ćmm toi e jpsoclue ć to pole ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. umieści umieści wsmt rioejnsyc,u w ć to pole ć to pole dwsotrywosnotaylnr,c y dowolny w w Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR PROTOKÓŁ z przebiegu badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność środka działającego podobnie do alkoholu, dnia 20 r. (miejscowość) Działając na podstawie art. 157a ust. 4 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2024 r. 9 i 1871 oraz z 2025 r. poz. 179 i 240) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ 1. (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego funkcjonariusza zarządzającego badanie) 2. (imię i nazwisko, stanowisko osoby przeprowadzającej pobranie próbek materiału biologicznego do badań) 3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (numer identyfikacyjny) (data urodzenia) 4. Płeć**: mężczyzna kobieta [Przycią[Przycią gni5j. Wgznroijs t: masa ciała: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) uw 6 a. g ę I n u fo w rm ag a ę c je o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) czytelniczytelni ka ka 7. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień interes uji nteres uj (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko) ącym ącym 8. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich cytatem cytatem 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: z z (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe) dokumedokume 9. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich ntu lub ntu lub stwierdzenia: podaj w p odaj w tym1 0. Dtaytam, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: miejsc u m iejsc u klu1c1z.o Wwk plurzcyzpoawdku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: ą ą 12. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: kwestię.k westię. Aby Aby * Niepotrzebne skreślić. um*i*e śWcłiauścmiwiee zśaczinaczyć znakiem „X”. ć to poleć to pole w w dowolnydowolny 13. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań, osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiału biologicznego: 14. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) (podpis zarządzającego badanie) (podpis osoby pobierającej próbki materiału biologicznego do badania) Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie) 1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: 2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania: 3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: (podpis osoby przeprowadzającej badanie) 5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzania badania umożliwia ich wykonanie): (liczba i rodzaj załączników) * Niepotrzebne skreślić.

2. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2023 poz. 1908 (ogł. 18 września 2023) ten tekst

   Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Źródła: przepis występuje w 2 z 2 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.