§ 4.

Zaświadczenie, o którym mowa w art. 15 ust. 4 pkt 3 lit. a ustawy, zawiera:

1) dane organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne wystawiającego zaświadczenie, w tym nazwę organu oraz jego siedzibę;

2) informację o tym, czy egzekucja okazała się bezskuteczna;

3) dane osoby uprawnionej, której dotyczy zaświadczenie, obejmujące: nazwisko, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) dane dotyczące tytułu wykonawczego, na podstawie którego prowadzona jest egzekucja lub postępowanie upadłościowe, obejmujące: wysokość zasądzonych alimentów, datę i sygnaturę akt;

5) dane dotyczące dłużnika alimentacyjnego obejmujące: imię, nazwisko, numer PESEL i adres zamieszkania;

6) kwotę zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji z tytułu: wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego, wypłaconych zaliczek alimentacyjnych, należności wierzyciela alimentacyjnego, należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałych z tytułu świadczeń alimentacyjnych wypłaconych na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. poz. 200, z późn. zm.);

7) wskazanie przyczyny bezskuteczności egzekucji;

8) wskazanie działań podjętych w celu wyegzekwowania zasądzonych alimentów;

9) wskazanie daty wszczęcia egzekucji.

Przypis w tekście jednolitym: Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. poz. 770, z 1998 r. poz. 668, z 1999 r. poz. 1000, z 2001 r. poz. 1791, z 2002 r. poz. 2074 oraz z 2003 r. poz. 759 i 2255.