§ 2.

Wniosek zawiera:

1) nazwę i adres organu właściwego wierzyciela;

2) dane dotyczące wnioskodawcy i członków rodziny wnioskodawcy, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada - adres poczty elektronicznej i numer telefonu;

3) wskazanie osoby uprawnionej, której dotyczy wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego;

4) wskazanie, czy osoba uprawniona legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

5) wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny;

6) wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny;

7) oświadczenie wnioskodawcy o przekazaniu organowi prowadzącemu postępowanie egzekucyjne wszelkich znanych mu informacji niezbędnych do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi alimentacyjnemu;

8) oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji;

9) klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.