§ 2.

Wniosek zawiera:

1) dane dotyczące:

a) osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada - adres poczty elektronicznej i numer telefonu,

b) dzieci pozostających na utrzymaniu osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, stan cywilny, numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość - w przypadku wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych na dziecko,

c) innych osób, podane przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczeń rodzinnych;

2) nazwę i adres organu właściwego;

3) wskazanie świadczenia rodzinnego, którego wniosek dotyczy;

4) wskazanie, na kogo osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wnosi o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych;

5) wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko lub inna osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności - w przypadku wniosku o zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego lub specjalny zasiłek opiekuńczy;

6) wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny;

7) wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny - w przypadku wniosku o zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, specjalny zasiłek opiekuńczy lub jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka;

8) informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego;

9) klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.