§ 4.

Zakład przekazuje do centrali Funduszu następujące dane dotyczące członka rodziny osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu podane w zgłoszeniu członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 77 ust. 3 ustawy, oraz w zgłoszeniu o wyrejestrowaniu z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny:

1) nazwisko i imię;

2) datę urodzenia;

3) adres zamieszkania;

4) kod stopnia pokrewieństwa;

5) kod stopnia niepełnosprawności;

6) wskazanie oddziału wojewódzkiego Funduszu;

7) numer PESEL, a w przypadku gdy członek rodziny nie posiada numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego, paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;

8) wskazanie płci - przy przekazywaniu danych podanych w zgłoszeniu, w przypadku gdy podano numer PESEL członka rodziny;

9) informację o pozostawaniu we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą podlegającą ubezpieczeniu zdrowotnemu zgłaszającą członka rodziny;

10) datę powstania statusu członka rodziny;

11) datę zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego;

12) datę wygaśnięcia statusu członka rodziny;

13) datę wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego;

14) dane osoby podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu zgłaszającej członka rodziny, określone w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. b, c oraz f;

15) dane płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne określone w § 2 ust. 1 pkt 2 lit. a oraz d.