§ 2.

1. Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 11a, art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 46 ust. 1 pkt 8, art. 47 ust. 2a i 2b oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługujące odpowiednio weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW, zwany dalej „dokumentem potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej”, zawiera:

1) imię i nazwisko odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;

2) numer PESEL odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;

3) informację o uprawnieniach do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, przysługujących odpowiednio weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW;

4) oznaczenie podmiotu, który wydał dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;

5) miejsce i datę wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;

6) numer legitymacji odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW, o której mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. z 2020 r. poz. 2055).

2. Wzór dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące:

1) weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.