§ 7.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2023 poz. 2334 (ogł. 27 października 2023)

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2022 r.

   Przypis w tekście jednolitym: Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. poz. 1555), które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2022 r. zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 27 listopada 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia w okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii kadr medycznych (Dz. U. poz. 2401 oraz z 2021 r. poz. 1104 i 2459).

2. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2021 poz. 2499 (ogł. 31 grudnia 2021) ten tekst

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2022 r.3) Minister Zdrowia: A. Niedzielski 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz. U. poz. 1555), które traci moc z dniem 1 stycznia 2022 r. zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 27 listopada 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia w okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii kadr medycznych (Dz. U. poz. 2401 oraz z 2021 r. poz. 1104 i 2459). Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2021 r. (poz. 2499) załącznik nr 1 WZÓR* Strona 1 z 4

   ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE

   IDENTYFIKACJA ZLECENIA □ ZLECENIE □ KONTYNUACJA ZLECENIA 1) Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

   CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

   I.A. DANE PODMIOTU, W RAMACH KTÓREGO WYSTAWIONO ZLECENIE I.A.1 Nazwa I.A.2 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.A.1-3 I.A.3 REGON2)

   I.B. DANE PACJENTA I.B.1 Imię (imiona) I.B.2 Nazwisko I.B.3 Numer PESEL I.B.4 Data I.B.5 I.B.6 Symbol I.B.7 Rodzaj i numer dokumentu urodzenia3) Płeć3) państwa, jeżeli uprawniającego do uzyskania przez dotyczy4) pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.B.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość3) I.B.9 Seria i numer3) □ paszport □ inny5)......................................................................... I.BA. UPRAWNIENIA I.BA.1 UPRAWNIENIE DODATKOWE LUB INNE UPRAWNIENIE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT I.BA.2 Rodzaj dokumentu I.BA.3 Numer I.BA.4 Data I.BA.5 Data I.BA.6 Numer prawa potwierdzającego uprawnienie dokumentu z ważności wystawienia wykonywania zawodu dodatkowe lub wpisanie litery pkt I.BA.26) dokumentu z pkt dokumentu z osoby uprawnionej, która „C” na oznaczenie kobiety w I.BA.26) pkt I.BA.26) wystawiła dokument ciąży potwierdzający uprawnienie dodatkowe, jeżeli dotyczy6) I.BA.7 Kod tytułu uprawnienia dodatkowego6) …………………...

   		□ ZLECENIE	□ KONTYNUACJA ZLECENIA 1)
   Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)	Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

   CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

   I.A.1 Nazwa	I.A.2 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.A.1-3
   I.A.3 REGON2)

   I.B.1 Imię (imiona)		I.B.2 Nazwisko
   I.B.3 Numer PESEL	I.B.4 Data urodzenia3)		I.B.5 Płeć3)	I.B.6 Symbol państwa, jeżeli dotyczy4)		I.B.7 Rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy
   I.B.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość3) □ paszport □ inny5).........................................................................					I.B.9 Seria i numer3)

   na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.B.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość3) I.B.9 Seria i numer3)

   I.BA. UPRAWNIENIA

   	I.BA.2 Rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienie dodatkowe lub wpisanie litery „C” na oznaczenie kobiety w ciąży	I.BA.3 Numer dokumentu z pkt I.BA.26)	I.BA.4 Data ważności dokumentu z pkt I.BA.26)	I.BA.5 Data wystawienia dokumentu z pkt I.BA.26)	I.BA.6 Numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe, jeżeli dotyczy6)
   I.BA.7 Kod tytułu uprawnienia dodatkowego6) …………………...

   Objaśnienia: *Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze. 1) Dotyczy wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie (wypełnia osoba uprawniona do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne). 2) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych. 3) Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL. 4) Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. 5) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu. 6) Wypełnia się, jeżeli dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe zawiera daną informację.

   Strona 2 z 4

   Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

   I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO I.C.1 Wyrób medyczny7) I.C.1.1 Grupa i liczba porządkowa I.C.1.2 Umiejscowienie (nie dotyczy stomii) □ □ □ lewostronne prawostronne nie dotyczy I.C.1.3 Liczba przetok (dotyczy stomii) I.C.1.4 Rodzaj przetok (dotyczy stomii) □ □ □ □ □ urostomia kolostomia ileostomia przetoka ślinowa nefrostomia I.C.1.5 Kod ICD-10 (uzasadnienie I.C.1.6 Liczba sztuk (dotyczy I.C.1.7 Liczba sztuk I.C.1.8 Pierwszy miesiąc I.C.1.9 Liczba obejmują ce jednostkowe dane medyczne zleceń innych niż comiesięczne) na miesiąc (dotyczy zaopatrzenia miesięcy p acjenta) comiesięcznych zleceń) comiesięcznego (format: MM- zaopatrzenia RRRR) comiesięcznego (1– 12) I.C.1.10 Nazwa wyrobu medycznego I.C.1.11 Kryteria przyznania wyrobu medycznego8) I.C.2 Soczewki okularowe Sfera Cylinder Oś Pryzma OP Do dali OL Odległość źrenic.............. mm OP Do bliży OL

   I.D. DODATKOWE WSKAZANIA OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA □ I.D.1 Skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy I.D.2 Uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania

   I.E. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA I.E.1 Numer prawa wykonywania zawodu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.E.1 i I.E.3 I.E.2 Data I.E.3 Imię (imiona) i nazwisko I.E.4 Podpis wystawienia

   Objaśnienia: 7) W przypadku soczewek okularowych należy uzupełnić tylko te pola, które dotyczą tej kategorii wyrobów medycznych. 8) Kryteria przyznawania wyrobu medycznego wydawanego na zlecenie zostały określone w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, z późn. zm.). W przypadku zaopatrzenia obustronnego należy określić kryterium dla każdej strony osobno.

   Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

   Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

   I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO 7)

   I.C.1.1 Grupa i liczba porządkowa		I.C.1.2 Umiejscowienie (nie dotyczy stomii) □ □ □ lewostronne prawostronne nie dotyczy
   I.C.1.3 Liczba przetok (dotyczy stomii)		I.C.1.4 Rodzaj przetok (dotyczy stomii) □ □ □ □ □ urostomia kolostomia ileostomia przetoka ślinowa nefrostomia
   I.C.1.5 Kod ICD-10 (uzasadnienie obejmujące jednostkowe dane medyczne pacjenta)	I.C.1.6 Liczba sztuk (dotyczy zleceń innych niż comiesięczne)		I.C.1.7 Liczba sztuk na miesiąc (dotyczy comiesięcznych zleceń)		I.C.1.8 Pierwszy miesiąc zaopatrzenia comiesięcznego (format: MM- RRRR)	I.C.1.9 Liczba miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego (1– 12)
   I.C.1.10 Nazwa wyrobu medycznego				I.C.1.11 Kryteria przyznania wyrobu medycznego8)

   I.C.2 Soczewki okularowe

   		Sfera	Cylinder	Oś	Pryzma
   Do dali	OP					Odległość źrenic.............. mm
   	OL
   Do bliży	OP
   	OL

   I.D. DODATKOWE WSKAZANIA OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA

   □ I.D.1 Skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy

   I.D.2 Uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania

   I.E.1 Numer prawa wykonywania zawodu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.E.1 i I.E.3
   I.E.2 Data wystawienia	I.E.3 Imię (imiona) i nazwisko	I.E.4 Podpis

   Objaśnienia: 7) W przypadku soczewek okularowych należy uzupełnić tylko te pola, które dotyczą tej kategorii wyrobów medycznych. 8) Kryteria przyznawania wyrobu medycznego wydawanego na zlecenie zostały określone w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r., z późn. zm.). W przypadku zaopatrzenia obustronnego należy określić kryterium dla każdej strony osobno.

   Strona 3 z 4
   	Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)	Kod kreskowy (nadany przez NFZ)
   CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA (DOKONYWANA PRZEZ NFZ ZA POŚREDNICTWEM SERWISÓW INTERNETOWYCH LUB USŁUG INFORMATYCZNYCH NFZ ALBO BEZPOŚREDNIO W ODDZIALE WOJEWÓDZKIM NFZ – WÓWCZAS DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)
   II.A. WYNIK WERYFIKACJI II.A.1 Wynik weryfikacji II.A.2 Kod oddziału wojewódzkiego NFZ9) □ □ pozytywna negatywna II.AA.1 Realizacja zlecenia od dnia II.AA.2 Końcowa data realizacji zlecenia
   II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH WYROBU MEDYCZNEGO II.B.1 Grupa II.B.2 Kod II.B.3 Umiejscowienie II.B.4 Potwierdzona II.B.5 Limit II.B.6 Wysokość II.B.7 Data i liczba wyrobu (L– lewostronne, liczba sztuk finansowania procentowego ważności porządkowa medycznego P– prawostronne), udziału NFZ w potwierdzenia jeżeli dotyczy limicie limitu finansowania10) finansowania11)
   II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY)
   II.D. INFORMACJE DLA PACJENTA.
   II.E. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA II.E.1 Data weryfikacji II.E.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ
   Objaśnienia: 9) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne. 10) Wysokość udziału własnego pacjenta w limicie finansowania ze środków publicznych została określona w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. 11) Ważność potwierdzonego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego nie dotyczy kobiet w ciąży.

   II.A.1 Wynik weryfikacji □ □ pozytywna negatywna

   II.A.2 Kod oddziału wojewódzkiego NFZ9)

   II.AA.1 Realizacja zlecenia od dnia

   II.AA.2 Końcowa data realizacji zlecenia

   II.B.1 Grupa i liczba porządkowa

   II.B.2 Kod wyrobu medycznego

   II.B.3 Umiejscowienie (L– lewostronne, P– prawostronne), jeżeli dotyczy

   II.B.4 Potwierdzona liczba sztuk

   II.B.5 Limit finansowania

   II.B.6 Wysokość procentowego udziału NFZ w limicie finansowania10)

   II.B.7 Data ważności potwierdzenia limitu finansowania11)

   II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY) II.D. INFORMACJE DLA PACJENTA.

   II.E.1 Data weryfikacji

   II.E.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ

   Objaśnienia: 9) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne. 10) Wysokość udziału własnego pacjenta w limicie finansowania ze środków publicznych została określona w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. 11) Ważność potwierdzonego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego nie dotyczy kobiet w ciąży.

   Strona 4 z 4
   Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ)
   	CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG
   	STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI 12))
   III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA III.A.1 Data przyjęcia do realizacji III.A.2 III.A.3 Miesiąc albo miesiące, których dotyczy □ realizacja zlecenia (słownie) częściowa realizacja zlecenia III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE III.B.1 Nazwa świadczeniodawcy III.B.2 REGON13) III.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, III.B.4 Numer umowy z NFZ miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu
   III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH III.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń III.C.2 Czy pacjent dysponuje nowymi III.C.3 Rodzaj i numer dokumentu opieki zdrowotnej? uprawnieniami dodatkowymi lub potwierdzającego uprawnienia innymi uprawnieniami? dodatkowe z pkt III.C.2 □ TAK □ NIE □ TAK-OŚWIADCZENIE14) □ TAK □ NIE III.C.4 Czy zmiana wieku pacjenta III.C.5 Czy nastąpiła zmiana limitu III.C.6 Limit III.C.7 Wysokość procentowego udziału wpływa na limit finansowania? finansowania? finansowania NFZ w limicie finansowania □ □ □ □ □ TAK NIE NIE DOTYCZY TAK NIE
   CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)
   IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) IV.A.1 Kod IV.A.2 Umiejscowienie IV.A.3 Wytwórca, model, nazwa IV.A.4 IV.A.5 IV.A.6 Informacja o wyrobu (L– lewostronne, handlowa i numer seryjny15) Liczba Cena miesiącu lub miesiącach, medycznego P–prawostronne), jeżeli wydanych detaliczna których dotyczy odbiór dotyczy sztuk sztuki częściowy, jeżeli dotyczy IV.A.7 Łączna kwota IV.A.8 Kwota refundacji IV.A.9 Kwota dopłaty pacjenta.
   IV.B. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) IV.B.1 Data wydania IV.B.2 Imię (imiona), nazwisko i podpis
   IV.C. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA) IV.C.1 Osoba odbierająca □ □ pacjent inna osoba odbierająca IV.C.2 Imię (imiona)16) IV.C.3 Nazwisko16) IV.C.4 Numer PESEL16) IV.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość16) (należy IV.C.6 Seria i numer16) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL) numeru PESEL) □ paszport □ inny17)........................................................................ IV.C.7 Data odbioru IV.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko
   Objaśnienia: 12) W przypadku realizowania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne częściami świadczeniodawca realizujący zlecenie każdorazowo przy wydaniu wyrobu medycznego drukuje części III i IV wzoru. 13) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych. 14) Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. 15) Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany wydawanej sztuce wyrobu medycznego. 16) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w sekcji I.B. uległy zmianie. 17) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu.

   Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

   Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

   Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)

   CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI 12))

   III.A.1 Data przyjęcia do realizacji

   III.A.2 □ częściowa realizacja zlecenia

   III.A.3 Miesiąc albo miesiące, których dotyczy realizacja zlecenia (słownie)

   III.B.1 Nazwa świadczeniodawcy	III.B.2 REGON13)
   III.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu	III.B.4 Numer umowy z NFZ

   III.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, III.B.4 Numer umowy z NFZ miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE

   III.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej? □ TAK □ NIE □ TAK-OŚWIADCZENIE14)		III.C.2 Czy pacjent dysponuje nowymi uprawnieniami dodatkowymi lub innymi uprawnieniami? □ □ TAK NIE		III.C.3 Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe z pkt III.C.2
   III.C.4 Czy zmiana wieku pacjenta wpływa na limit finansowania? □ □ □ TAK NIE NIE DOTYCZY	III.C.5 Czy nastąpiła zmiana limitu finansowania? □ □ TAK NIE		III.C.6 Limit finansowania	III.C.7 Wysokość procentowego udziału NFZ w limicie finansowania
   CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

   (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

   IV.A.1 Kod wyrobu medycznego

   IV.A.2 Umiejscowienie (L– lewostronne, P–prawostronne), jeżeli dotyczy

   IV.A.3 Wytwórca, model, nazwa handlowa i numer seryjny15)

   IV.A.4 Liczba wydanych sztuk

   IV.A.5 Cena detaliczna sztuki

   IV.A.6 Informacja o miesiącu lub miesiącach, których dotyczy odbiór częściowy, jeżeli dotyczy

   IV.A.7 Łączna kwota

   IV.A.8 Kwota refundacji

   IV.A.9 Kwota dopłaty pacjenta

   . IV.B. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

   IV.B.1 Data wydania

   IV.B.2 Imię (imiona), nazwisko i podpis

   (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA)

   IV.C.1 Osoba odbierająca □ □ pacjent inna osoba odbierająca
   IV.C.2 Imię (imiona)16)	IV.C.3 Nazwisko16)		IV.C.4 Numer PESEL16)
   IV.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość16) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL) □ paszport □ inny17)........................................................................		IV.C.6 Seria i numer16) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL)
   IV.C.7 Data odbioru	IV.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko

   IV.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość16) (należy IV.C.6 Seria i numer16) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma

   IV.C.7 Data odbioru IV.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko Objaśnienia: 12) W przypadku realizowania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne częściami świadczeniodawca realizujący zlecenie każdorazowo przy wydaniu wyrobu medycznego drukuje części III i IV wzoru. 13) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych. 14) Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. 15) Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany wydawanej sztuce wyrobu medycznego. 16) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w sekcji I.B. uległy zmianie. 17) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu. Strona 1 z 2 załącznik nr 2 WZÓR* Załącznik nr 2 Strona 1 z 2 Wzór*

   ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO

   Załącznik nr 2 IDENTYFIKACJA ZLECENIA Wzór* Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO IDENTYFIKACJA ZLECENIA

   C ZĘŚĆ I. ZLECENIE I WERYFIKACJA UPRAW NIENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ) Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

   I.A. DANE PACJENTA I.A.1 Imię (imiona) I.A.2 Nazwisko CZĘ I. Ś A Ć.3 I N. u Z m LE e C r P E E N S I E E L I WERYFIKACJA UPR I. A A. W 4 D N a I t E a N IA (IW.AY.5PE PŁłNeIćA1)I DRUKI.UAJ.E6 O SDyDmZbIAoŁl WOJEWI.ÓAD.7ZK RI oNdFZza)j i numer dokumentu I.A. DA NE PA CJE NT A urodzenia1) państwa, jeżeli uprawniającego do uzyskania przez dotyczy2) pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na I.A.1 Imię (imiona) I.A.2 Nazwisko podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.A.3 Numer PESEL I.A.4 Data I.A.5 Płeć1) I.A.6 Symbol I.A.7 Rodzaj i numer dokumentu I.A.8 R od zaj dok ume ntu stw ier dza jące go to ur ż o sa d m ze o n ś i ć a1 1)) pa I ń.A s. t 9 w S a e, r j i e a ż e i n li ume u r p1)r awniającego do uzyskania przez dotyczy2) pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na □ paszport □ inny3)........................................................................... pod staw ie prze pisó w o ko ord ynac ji, j eżel i dotyczy I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT I I.. A A. A 8. 1 R o C d zy za p j a d c o je k n u t m p e o n s t i u ad s a tw u i p e r r a d w za n j i ą e c n e i g a o d t o o d ż a s t a k m ow oś e ć ?1) I.A.9 Seria i numer1) □ TAK □ NIE. □ paszport □ inny3)...........................................................................

   I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIO TEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT I.B.1 Wyrób medyczny I. A A. 1 C z y p a c j e n t p o si a d a u p r aw n ienia dodatkowe? I. B. 1. 1 G r u p a i l ic z b a p o r z ą d k o w a I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie □ TAK □ NIE wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy. I.BI.. BO.1K.R3 EUŚmLiEeNjscIoEw WienYiRe O BU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM □I. B. 1 W y r ó b m e d □y c z n y □ l e w o s t ro n n e p r a w o s t ro n n e nie dotyczy I. B. 1. 1 G r u p a i li c zb a p o r z ą d k o w a I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie I. B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwwa yhdaanndolo wwyar,ó nbu mmeedr yscezrnyyjn byę 4) d wącrya zp zr zuezdamsaiodtneiemn ineamp rawy obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta I.B.1.3 Umiejscowienie □ □ □ lewostronne prawostronne nie dotyczy I.B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwa handlowa, numer seryjny4) wraz z uzasadnieniem obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta

   I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA I.C.1 Data weryfikacji I.C.2 Potwierdzone I.C.3 Limit ceny I.C.4 Kod oddziału I.C.5 Kod naprawy wyrobu uprawnienie do naprawy naprawy wojewódzkiego NFZ5) medycznego □ □ tak nie I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA. I.CAI.C..I1N DFaOtaR wMeAryCfiJkEa c ji I.C.2 Potwierdzone I.C.3 Limit ceny I.C.4 Kod oddziału I.C.5 Kod naprawy wyrobu Zostałem poinformowany, żeu wp rparwzynpiaednkieu ddook noanparnaiaw nya prawny ai pwryakworyz y stania częwścoi jleuwb cóadłozkściei gliom NituF Zn5a) prawmye odkyrcezsn ueżgyotk owania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzysta nej części limitu napr awy, z zaokrągl eniem w dó ł do pełnego miesiąca. □ □ I.CA.1 Okres użytkowania w ytraokb u m neied ycznego ulega wydłużeniu do. I.CA. IN F O R M A C J E I.C A.2 C zy te ln y p o d p is pacjenta I.CA.3 Data Zo stałem poinformowany, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystan ia części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu m edycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca. I.CA.1 Okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu do

   I.CB. WYNIK WERYFIKACJI II..CCAB..21 CPzrzyyteczlnyyn ap ooddpmiso wpayc njeanptraa wy I.CB.2 WIe.CryAf.i3k aDcajat az a pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informat ycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ I.CB. WYNIK WERYFIKACJI I. C B. 3 I n n e i n f o rm ac je dl a p a cj e n t a I. C B. 1 P r zy c z y n a od m o w y n a p r a w y I.CB.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ.

   Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) ZLECENIE NAPRA

   Wzór* Kod kreskowy (nadany przez NFZ) WY WYROBU MEDYCZNEGO

   C ZĘŚĆ I. ZLECENIE I WERYFIKACJA UPRAW NIENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ) Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ)

   I.A.1 Imię (imiona)		I.A.2 Nazwisko
   ZĘŚĆ I. ZLECENIE I WERYFIKACJA U I.A.3 Numer PESEL A. DA NE PA CJE NT A I.A.1 Imię (imiona) I.A.3 Numer PESEL	PRAWNIENIA I.A.4 Data urodzenia1) I.A.2 Na I.A.4 Data 1)		(IW.AY.5PE PŁłNeIćA1)I DR zwisko I.A.5 Płeć1)	UKI.UAJ.E6 O SDyDmZbIAoŁl WOJ państwa, jeżeli dotyczy2) I.A.6 Symbol		EWI.ÓAD.7ZK RI oNdFZza)j i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.A.7 Rodzaj i numer dokumentu
   ur o d ze n i a1) I.A.8 R od zaj dok ume ntu stw ier dza jące go to ż sa m o ś ć □ paszport □ inny3)...........................................................................					pa ń s t w a, j e ż e li u p1)r awniającego do uzyskania przez I.A. 9 S e r i a i n ume r dotyczy2) pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy

   . D

   A N

   E P

   A C

   JE N

   T A

   I.A.1 Imię (imiona) I.A.2 Nazwisko podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.A.3 Numer PESEL I.A.4 Data I.A.5 Płeć1) I.A.6 Symbol I.A.7 Rodzaj i numer dokumentu I.A.8 R od zaj dok ume ntu stw ier dza jące go to ur ż o sa d m ze o n ś i ć a1 1)) pa I ń.A s. t 9 w S a e, r j i e a ż e i n li ume u r p1)r awniającego do uzyskania przez

   tyc

   zy

   p p

   acje odst

   nta awi

   świa e pr

   dcz zep

   eń isów

   opie o k

   ki z oor

   dro dyn

   wot acji

   nej, jeż

   dotyczy I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT I I.. A A. A 8. 1 R o C d zy za p j a d c o je k n u t m p e o n s t i u ad s a tw u i p e r r a d w za n j i ą e c n e i g a o d t o o d ż a s t a k m ow oś e ć ?1) I.A.9 Seria i numer1) □ TAK □ NIE. □ paszport □ inny3)........................................................................... I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIO TEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT

   I. A A. 1 C z y p a c j e n t p o si a d a u p r aw n ienia dodatkowe? I. B. 1. 1 G r u p a i l ic z b a p o r z ą d k o w a □ TAK □ NIE	I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy OTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie
   BI.. BO.1K.R3 EUŚmLiEeNjscIoEw WienYiRe O BU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMI □I. B. 1 W y r ó b m e d □y c z n y □ l e w o s t ro n n e p r a w o s t ro n n e nie dotyczy I. B. 1. 1 G r u p a i li c zb a p o r z ą d k o w a
   I. B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwwa yhdaanndolo wwyar,ó nbu mmeedr yscezrnyyjn byę 4) d wącrya zp zr zuezdamsaiodtneiemn ineamp rawy obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta I.B.1.3 Umiejscowienie □ □ □ lewostronne prawostronne nie dotyczy I.B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwa handlowa, numer seryjny4) wraz z uzasadnieniem

   obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA

   I.C.1 Data weryfikacji C. WERYFIKACJA WR

   I.C.2 Potwierdzone uprawnienie do naprawy □ □ tak nie AZ Z POTWIERDZENIEM

   I.C.3 Limit ceny naprawy UPRAWNIENIA

   I.C.4 Kod oddziału wojewódzkiego NFZ5)

   I.C.5 Kod naprawy wyrobu medycznego

   I..CAI.C..I1N DFaOtaR wMeAryCfiJkEa c ji I.C.2 Potwierdzone I.C.3 Limit ceny I.C.4 Kod oddziału I.C.5 Kod naprawy wyrobu Zostałem poinformowany, żeu wp rparwzynpiaednkieu ddook noanparnaiaw nya prawny ai pwryakworyz y stania częwścoi jleuwb cóadłozkściei gliom NituF Zn5a) prawmye odkyrcezsn ueżgyotk owania wyrobu

   □ □ I.CA.1 Okres użytkowania w ytraokb u m neied ycznego ulega wydłużeniu do
   CA. IN F O R M A C J E I.C A.2 C zy te ln y p o d p is pacjenta Zo stałem poinformowany, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzysta m edycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części lim	I.CA.3 Data nia części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu itu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca.

   II..CCAB..21 CPzrzyyteczlnyyn ap ooddpmiso wpayc njeanptraa wy CB. WYNIK WERYFIKACJI	I.CB.2 WIe.CryAf.i3k aDcajat az a pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informat ycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ
   I. C B. 3 I n n e i n f o rm ac je dl a p a cj e n t a I. C B. 1 P r zy c z y n a od m o w y n a p r a w y I.CB.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ

   . I.CB.3 Inne informacje dla pacjenta.

   Strona 2 z 2
   			.
   		Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ)			Kod kreskowy (nadany przez NFZ)
   	CZĘŚĆ II. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY NAPRAWĘ WEDŁUG STANU NA DZIEŃ
   	PRZYJĘCIA ZLECENIA DO REALIZACJI)
   II.A. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY II.A.1 Data przyjęcia zlecenia do realizacji II.B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE NAPRAWY II.B.1 Nazwa świadczeniodawcy II.B.2 REGON 6) II.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń II.B.4 Numer umowy z NFZ II.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH II.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń II.C.2 Czy pacjent dysponuje II.C.3 Rodzaj i numer dokumentu II.C.4 Limit opieki zdrowotnej? nowymi uprawnieniami potwierdzającego uprawnienia finansowania dodatkowymi? dodatkowe z pkt III.C.2 □ TAK □ NIE □ TAK-OŚWIADCZENIE7) □ TAK □ NIE
   	II.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej? □ TAK □ NIE □ TAK-OŚWIADCZENIE7)			II.C.2 Czy pacjent dysponuje nowymi uprawnieniami dodatkowymi? □ □ TAK NIE		II.C.3 Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe z pkt III.C.2	II.C.4 Limit finansowania
   	CZĘŚĆ III. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY
   	ZLECENIE)
   III.A. DANE DOTYCZĄCE NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) III.A.1 Opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy III.A.2 Łączna kwota III.A.3 Kwota finansowania ze III.A.4 Dopłata pacjenta do III.A.5 Okres gwarancji naprawy środków publicznych naprawy
   III.B. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) III.B.1 Data wydania III.B.2 Imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej III.C. POTWIERDZENIE ODBIORU NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA) III.C.1 Osoba odbierająca □ □ pacjent inna osoba odbierająca III.C.2 Imię (imiona)8) III.C.3 Nazwisko8) III.C.4 Numer PESEL8) III.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość8) (należy III.C.6 Seria i nume r8) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL) PESEL) □ paszport □ inny3)............................................................ III.C.7 Data odbioru III.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko
   Objaśnienia: *Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze. 1) Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL. 2) Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. 3)W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu. 4) Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany naprawianej sztuce wyrobu medycznego. 5) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje naprawę wyrobu medycznego. 6) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych. 7) Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. 8) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w sekcji I.A. uległy zmianie.

   II.B.1 Nazwa świadczeniodawcy	II.B.2 REGON 6)
   II.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń	II.B.4 Numer umowy z NFZ

   II.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń II.B.4 Numer umowy z NFZ II.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH II.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń II.C.2 Czy pacjent dysponuje II.C.3 Rodzaj i numer dokumentu II.C.4 Limit opieki zdrowotnej? nowymi uprawnieniami potwierdzającego uprawnienia finansowania dodatkowymi? dodatkowe z pkt III.C.2 □ TAK □ NIE □ TAK-OŚWIADCZENIE7) □ TAK □ NIE

Źródła: przepis występuje w 2 z 2 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.