§ 4.

1. Posiadacz odpadów destruktu asfaltowego potwierdza spełnienie przez odpady destruktu asfaltowego warunków utraty statusu odpadów, sporządzając odrębnie dla każdej przekazywanej do wykorzystania partii odpadów destruktu asfaltowego oświadczenie o zgodności z warunkami utraty statusu odpadów destruktu asfaltowego, którego wzór określa załącznik nr 5 do rozporządzenia. 2. Oświadczenie o zgodności z warunkami utraty statusu odpadów destruktu asfaltowego sporządza się w dwóch jednakowo brzmiących egzemplarzach, po jednym dla posiadacza odpadów destruktu asfaltowego oraz dla podmiotu, który wykorzystuje ten destrukt asfaltowy. 3. Do oświadczenia o zgodności z warunkami utraty statusu odpadów destruktu asfaltowego dołącza się potwierdzone przez posiadacza odpadów destruktu asfaltowego za zgodność z oryginałem kopie: 1) protokołu, o którym mowa w § 3 ust. 11; 2) dowodów potwierdzających, że dana partia odpadów destruktu asfaltowego powstała z mieszanki mineralno-asfaltowej wykorzystanej do budowy, przebudowy lub remontu dróg i wytworzonej po dniu 31 grudnia 2000 r. – jeżeli dotyczy. 4. Oświadczenie o zgodności z warunkami utraty statusu odpadów destruktu asfaltowego jest przedkładane: 1) wojewódzkiemu inspektorowi ochrony środowiska właściwemu ze względu na miejsce powstania danej partii destruktu asfaltowego – przez posiadacza odpadów destruktu asfaltowego, 2) wojewódzkiemu inspektorowi ochrony środowiska właściwemu ze względu na miejsce wykorzystania danej partii destruktu asfaltowego – przez podmiot, który wykorzystuje destrukt asfaltowy – na żądanie, w trakcie prowadzonej kontroli. 5. Oświadczenie o zgodności z warunkami utraty statusu odpadów destruktu asfaltowego wraz z załącznikami, a w przypadku posiadacza odpadów destruktu asfaltowego także wyniki badań próbek lub protokół, o którym mowa w § 3 ust. 11, przechowuje się przez okres 5 lat.