Art. 12.

1. Ustalenie prawa do kapitału oraz jego wypłata następują na wniosek matki albo ojca.

2. Wniosek składa się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

3. Wniosek zawiera:

1) dane dotyczące wnioskodawcy: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, obywatelstwo, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość, stan cywilny, adres poczty elektronicznej, numer telefonu oraz informację, czy osoba ubiegająca się o kapitał, członek rodziny tej osoby lub rodzic dziecka wykonuje pracę najemną lub pracę na własny rachunek w państwie, o którym mowa w art. 10 ust. 1;

2) dane dotyczące małżonka wnioskodawcy albo drugiego rodzica dziecka w przypadku rodziców wspólnie wychowujących dziecko: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania - w przypadku gdy w sprawie mają lub mogą mieć zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, obywatelstwo, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) dane dotyczące dziecka, na które wnioskodawca ubiega się o kapitał:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) adres miejsca zamieszkania - w przypadku gdy w sprawie mają lub mogą mieć zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

d) obywatelstwo,

e) numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) inne informacje wynikające z innych dokumentów, w tym oświadczeń, niezbędnych do ustalenia prawa do kapitału;

4) dane dotyczące pierwszego dziecka:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) obywatelstwo,

d) numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość,

e) inne informacje wynikające z innych dokumentów, w tym oświadczeń, niezbędnych do ustalenia prawa do kapitału;

5) numer rachunku płatniczego w kraju lub numer wydanego w kraju instrumentu płatniczego w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1907, 1814 i 2140), chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe stanowią inaczej.

4. W przypadku osób ubiegających się o kapitał, o których mowa w ust. 3 pkt 1 i 2, które wykonują lub członek ich rodziny wykonuje pracę najemną lub pracę na własny rachunek w państwie, o którym mowa w art. 10 ust. 1, wniosek zawiera także:

1) zagraniczny numer identyfikacyjny służący do identyfikacji ludności;

2) państwo pobytu;

3) okres pobytu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

4) adres miejsca zamieszkania poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

5) nazwę i adres pracodawcy poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

6) miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

5. Do wniosku dołącza się odpowiednio zaświadczenia lub oświadczenia oraz dowody niezbędne do ustalenia prawa do kapitału:

1) zaświadczenie sądu opiekuńczego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka, zawierające w szczególności datę wystąpienia do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie jego przysposobienia;

2) oświadczenie o dacie przyjęcia na wychowanie dziecka, w stosunku do którego osoba, która przyjęła je na wychowanie, wystąpiła do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie jego przysposobienia;

3) prawomocne orzeczenie sądu orzekające rozwód lub separację;

4) kartę pobytu - w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

5) kartę pobytu i decyzję o udzieleniu cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub inny dokument uprawniający cudzoziemca do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który uprawnia do wykonywania pracy;

6) odpis orzeczenia sądu wskazującego na pozostawanie dziecka pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach;

7) inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do kapitału.

6. Informacje przedstawione we wniosku i załącznikach do wniosku składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.