§ 54.

1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:

1) zbiorczą w formie księgi lub wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych;

2) indywidualną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej.

2. W przypadku gdy dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie jest wymagane.

3. Księga lub wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze lub wykazie;

2) imię (imiona) i nazwisko, oznaczenie płci, datę urodzenia oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) datę zabiegu leczniczego;

4) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.

4. Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz:

1) informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym:

a) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży oraz informacje o chorobach przebytych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania,

b) dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu,

c) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

d) zalecenia,

e) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach,

f) informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych;

2) datę dokonania wpisu;

3) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3.

5. Do karty opieki fizjoterapeutycznej dołącza się skierowanie, jeżeli je wystawiono.