§ 45.

1. Protokół, o którym mowa w art. 138m ust. 1 pkt 4 ustawy, zawiera dane obejmujące:

1) numer, datę i miejsce sporządzenia protokołu oraz datę skażenia;

2) nazwę i adres podmiotu dokonującego skażenia oraz adres miejsca przeprowadzenia czynności;

3) numer zaświadczenia o dokonaniu wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność w zakresie wyrobu i przetwarzania alkoholu etylowego;

4) nazwę podmiotu, dla którego dokonano skażenia;

5) imiona i nazwiska oraz stanowiska pracowników podmiotu dokonujących skażenia oraz przedstawicieli naczelnika urzędu celno-skarbowego obecnych przy tej czynności;

6) informację o zbadaniu użytych do skażenia alkoholu etylowego środka skażającego lub substancji skażających;

7) ustalenia dotyczące ilości i mocy pobranego do skażenia alkoholu etylowego;

8) informacje o nazwie, ilości i gęstości środka skażającego lub substancji skażających użytych do skażenia, ilości środka skażającego lub substancji skażającej przypadającej na 100 dm³ 100% vol. alkoholu etylowego oraz ilości i mocy pozornej otrzymanego alkoholu etylowego skażonego;

9) informację o sposobie zabezpieczenia naczyń z alkoholem etylowym skażonym;

10) informację o pobraniu, ilości i sposobie zabezpieczenia próbki alkoholu etylowego skażonego;

11) numer referencyjny e-DD, a jeżeli System jest niedostępny - lokalny numer referencyjny umieszczony w dokumencie zastępującym e-DD, na podstawie których alkohol etylowy skażony jest przemieszczany;

12) uwagi do protokołu w przypadku ich wniesienia;

13) informację o liczbie sporządzonych egzemplarzy protokołu;

14) podpisy osób, o których mowa w pkt 5.

2. Wzór protokołu, o którym mowa w art. 138m ust. 1 pkt 4 ustawy, określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.