§ 11.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2026 poz. 557 (ogł. 23 kwietnia 2026)

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia4).5) 4) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 8 lipca 2011 r. 5) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe (Dz. U. poz. 1135 oraz z 2010 r. poz. 1342), które utraciło moc z dniem 7 lipca 2011 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 4 marca 2011 r. o zmianie ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 390 i 654). Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. (Dz. U. z 2026 r. poz. 557)6) z dnia 7 lipca 2011 r. (Dz. U. z 2026 r. poz. …)6) WZÓR WZÓR ……………………………………….. (nr ewidencyjny skierowania nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia) …………………………………………………….. (oznaczenie świadczeniodawcy z numerem umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia) Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe / rehabilitację uzdrowiskową* Imię (imiona) i nazwisko: ……………………………………………………, nr PESEL**: ………………..…………. Adres miejsca zamieszkania ………………………………………………. _ _ - _ _ _.…………………..………………… (ulica – nr domu i mieszkania) (kod pocztowy) (miejscowość) Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania) ………………………………………………. _ _ - _ _ _.…………………..………………… (ulica – nr domu i mieszkania) (kod pocztowy) (miejscowość) Dotyczy dzieci Imię (imiona) i nazwisko prawnego opiekuna dziecka ……………………………, nr PESEL**: ………………………. Rodzaj szkoły, klasa: ………………………………………………………………………………………………………. ========================================================================= I. WYWIAD (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie) ………………………………………….………………………………………………………………...………………... ………………………………………………………………………….………………...………………………………... Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci): ………………………………….…………………………………………………………………………………………… Przebyte leczenie onkologiczne w ciągu ostatnich 5 lat:  TAK – zgodnie z załączoną dokumentacją medyczną  NIE Przebyte leczenie uzdrowiskowe / rehabilitacja uzdrowiskowa* w ciągu ostatnich 3 lat (należy podać rok i uzdrowisko): …………….……………………………………………………………………………………………………………….. II. BADANIE PRZEDMIOTOWE Waga: …………., wzrost: ………………, RR: …………………/……………………, tętno: ………………/min, skóra i węzły chłonne obwodowe:.………………………………………………………………………………………, układ oddechowy z oceną wydolności:.…………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………., układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA (jeżeli dotyczy): ……………………………………………………….., …………………………………………………………………………………………………………………………….. układ trawienny: ……..…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………., układ moczowo-płciowy z oceną wydolności nerek: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..…………………………………………………., układ ruchu: ……………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………….…………..…………..…………….., zdolność do samoobsługi:  TAK  NIE ocena sprawności ruchowej:  samodzielnie poruszający się  poruszający się za pomocą: …………………………………………………………….. (określić rodzaj niezbędnej pomocy, np. wózek inwalidzki) układ nerwowy, narządy zmysłów: …….………………………………………………………………………………… Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania w języku polskim: …………………………………………………………………………………………………….……………………….. …………………………………………………………………………………………………………… wg ICD-10  choroby współistniejące: ………………………………………………………………………….…….. wg ICD-10  …....……………………………………………………….………………… wg ICD-10  6) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 r ozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 6) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. Przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych***:  TAK  NIE Uzasadnienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe / rehabilitację uzdrowiskową (do wyboru minimum jedna pozycja):  uzupełnienie leczenia ambulatoryjnego  kontynuacja leczenia szpitalnego / rekonwalescencja poszpitalna  kontynuacja rehabilitacji szpitalnej  poprawa sprawności ruchowej  poprawa wydolności krążeniowej / zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego  poprawa wydolności oddechowej  leczenie przeciwbólowe  leczenie przeciwobrzękowe  profilaktyka powikłań odległych  leczenie dietetyczne  redukcja wagi  inny powód (podać jaki): ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………... Leczenie w warunkach:  stacjonarnych  ambulatoryjnych (miejscowość: ……………………..………, termin: ………………………..) III. AKTUALNE WYNIKI BADAŃ laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych (w przypadku leczenia poszpitalnego należy dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala) OB: ……….………., morfologia krwi: …………………………………………………………………………………, badanie ogólne moczu:..…………………………………………………………………………………………………., RTG klatki piersiowej****: …..………………………………………….……………...………………………………., EKG****: …...……………………………………………………………………………………………………………, inne: ………………………………………………….…………………………………………………………………... ………….……………… …………………………………………………………… (data) (podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego) ========================================================================= IV. OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE / REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia lekarz specjalista balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej lub lekarz specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych lub medycyny rodzinnej po odbytym kursie z zakresu podstaw balneologii, lub lekarz specjalista w dziedzinie reumatologii lub ortopedii po odbytym kursie z zakresu podstaw balneologii zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia) Leczenie uzdrowiskowe / rehabilitacja uzdrowiskowa*:  wskazane  przeciwwskazane  brak wskazań Uzdrowisko:  nadmorskie  nizinne  podgórskie  górskie Rodzaj świadczenia:  uzdrowiskowe leczenie szpitalne  uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne  uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne  uzdrowiskowa rehabilitacja w szpitalu uzdrowiskowym  uzdrowiskowa rehabilitacja w sanatorium uzdrowiskowym Kierunek leczniczy uzdrowiska: …………………………………………..……………………………………………… …………………..…………….. ……………………………………… (data) (podpis lekarza) V. POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE / REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: szpital uzdrowiskowy / sanatorium uzdrowiskowe / przychodnia uzdrowiskowa*. Uzdrowisko: …………………………….. Zakład lecznictwa uzdrowiskowego: …………………………………………. Termin leczenia (dzień, miesiąc, rok): od …………………………………………… do …………………………………. ………………………………… ………………………………………. (data) (podpis osoby uprawnionej) --------------------------------------------------  Niepotrzebne skreślić.  W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.  Określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1135).  Należy wykonać wyłącznie w przypadku stwierdzenia wskazań medycznych do przeprowadzenia badania.

2. Wcześniejsze brzmienie — od Dz.U. 2021 poz. 111 (ogł. 18 stycznia 2021) do Dz.U. 2024 poz. 208 (ogł. 19 lutego 2024) ten tekst

   Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

   Przypis w tekście jednolitym: Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 8 lipca 2011 r.

   Przypis w tekście jednolitym: Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe (Dz. U. poz. 1135 oraz z 2010 r. poz. 1342), które utraciło moc z dniem 7 lipca 2011 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 4 marca 2011 r. o zmianie ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 390 i 654).

Źródła: przepis występuje w 3 z 4 tekstów tego aktu w bazie. Pominięte, bo nie udało się wiarygodnie podzielić ich na przepisy: Dz.U. 2011 poz. 835. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.