§ 3.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2022 poz. 1957 (ogł. 16 września 2022)

   1. Dokumentację stanowi:

   1) dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

   2) dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

   2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

   1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

   2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

   3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

   1) historia zdrowia i choroby;

   2) historia choroby;

   3) karta noworodka;

   4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

   5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

   6) karta wizyty patronażowej;

   7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

   8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

   9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2022 r. poz. 1657);

   10) karta zleceń lekarskich;

   11) karta gorączkowa;

   12) karta zlecenia wyjazdu;

   13) karta medycznych czynności ratunkowych;

   14) karta transportu medycznego;

   15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;

   16) karta przebiegu znieczulenia;

   17) karta obserwacji;

   18) karta obserwacji porodu;

   19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

   20) protokół operacyjny;

   21) okołooperacyjna karta kontrolna;

   22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

   4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

   1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

   2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

   2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;

   3) karta przebiegu ciąży;

   4) książeczka zdrowia dziecka;

   5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

   6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.);

   7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

   7a) Karta Szczepień;

   8) karta medycznych czynności ratunkowych;

   9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

   10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

   5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

   Przypis w tekście jednolitym: Dodany przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 maja 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. 916), które weszło w życie z dniem 19 maja 2021 r.

   Przypis w tekście jednolitym: Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2021 r. poz. 1292, 1559, 1773, 1834, 1981, 2105, 2120, 2232, 2270, 2427 i 2469 oraz z 2022 r. poz. 64, 91, 526, 583, 655, 807, 974, 1002, 1079, 1265, 1352, 1700 i 1855.

   Przypis w tekście jednolitym: Dodany przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

2. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2020 poz. 788 (ogł. 30 kwietnia 2020) ten tekst

   1. Dokumentację stanowi:

   1) dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

   2) dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

   2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

   1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

   2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

   3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

   1) historia zdrowia i choroby;

   2) historia choroby;

   3) karta noworodka;

   4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

   5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

   6) karta wizyty patronażowej;

   7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

   8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

   9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567);

   10) karta zleceń lekarskich;

   11) karta gorączkowa;

   12) karta zlecenia wyjazdu;

   13) karta medycznych czynności ratunkowych;

   14) karta transportu medycznego;

   15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;

   16) karta przebiegu znieczulenia;

   17) karta obserwacji;

   18) karta obserwacji porodu;

   19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

   20) protokół operacyjny;

   21) okołooperacyjna karta kontrolna;

   22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

   4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

   1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

   2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

   3) karta przebiegu ciąży;

   4) książeczka zdrowia dziecka;

   5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

   6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);

   7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

   8) karta medycznych czynności ratunkowych;

   9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

   10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

   5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

   Przypis w tekście jednolitym: Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 1394, 1590, 1694, 1726, 1818, 1905, 2020 i 2473 oraz z 2020 r. poz. 695.

Źródła: przepis występuje w 2 z 2 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.