§ 16.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2024 poz. 798 (ogł. 28 maja 2024)

   1. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz:

   1) tryb przyjęcia;

   2) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

   3) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;

   4) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

   5) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3;

   6) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej.

   2. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera:

   1) dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego;

   2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;

   3) dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone;

   4) wyniki konsultacji;

   5) opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;

   6) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu;

   7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta.

   3. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera:

   1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

   2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;

   3) epikryzę;

   4) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991, 1675 i 1972);

   5) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego;

   6) datę wypisu.

   4. Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1-3, zawiera:

   1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

   2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem:

   a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,

   b) przyczynę wtórną,

   c) przyczynę bezpośrednią;

   3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce;

   4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

   5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.

   5. Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i 5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym mowa w § 20a ust. 2 pkt 4.

   Przypis w tekście jednolitym: Dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

2. Wcześniejsze brzmienie — od Dz.U. 2020 poz. 666 (ogł. 14 kwietnia 2020) do Dz.U. 2022 poz. 1304 (ogł. 22 czerwca 2022) ten tekst

   1. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz:

   1) tryb przyjęcia;

   2) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

   3) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;

   4) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

   5) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3;

   6) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej.

   2. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera:

   1) dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego;

   2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;

   3) dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone;

   4) wyniki konsultacji;

   5) opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;

   6) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu;

   7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta.

   3. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera:

   1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

   2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;

   3) epikryzę;

   4) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655, 974 i 1079);

   5) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego;

   6) datę wypisu.

   4. Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1-3, zawiera:

   1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

   2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem:

   a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,

   b) przyczynę wtórną,

   c) przyczynę bezpośrednią;

   3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce;

   4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

   5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.

Źródła: przepis występuje w 3 z 3 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.