§ 3.

1. Wniosek zawiera:

1) dane dotyczące osoby uprawnionej:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) numer PESEL,

c) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL,

d) adres zamieszkania i adres do korespondencji,

e) fakultatywnie numer telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej lub inny sposób kontaktu z osobą uprawnioną;

2) serię i numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza oraz datę jej wydania - w przypadku gdy wniosek składa weteran poszkodowany-funkcjonariusz;

3) nazwę i adres jednostki organizacyjnej Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Służby Ochrony Państwa lub Państwowej Straży Pożarnej, w której funkcjonariusz pełnił służbę, oraz datę zwolnienia ze służby - w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz;

4) nazwę i adres jednostki organizacyjnej Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Służby Ochrony Państwa lub Państwowej Straży Pożarnej, w której pracownik był zatrudniony na podstawie umowy o pracę, oraz datę ustania tej umowy - w przypadku gdy wniosek składa pracownik;

5) wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej, o które ubiega się:

a) weteran poszkodowany-funkcjonariusz w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,

b) weteran poszkodowany-funkcjonariusz, którego ustalony procentowy uszczerbek na zdrowiu wynosi co najmniej 30%,

c) funkcjonariusz w związku z urazami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,

d) pracownik w związku z urazami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.

2. W przypadku gdy wniosek składa osoba upoważniona, zawiera on dodatkowo imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres do korespondencji oraz podpis osoby upoważnionej.

3. Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia wydane nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku, przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba uprawniona, a w przypadku niemożności przedstawienia zaświadczenia o stanie zdrowia, dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia osoby uprawnionej oraz świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych tej osobie w związku z urazami lub chorobami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;

2) orzeczenie lub wypis z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej ministrowi o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa albo orzeczenie lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalające uszczerbek na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową wydane dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego;

3) protokół powypadkowy lub decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej - w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz lub pracownik;

4) rozkaz personalny o delegowaniu do czasowego pełnienia służby poza granicami państwa - w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz;

5) umowę o pracę dotyczącą wykonywania zadań poza granicami państwa - w przypadku gdy wniosek składa pracownik.

4. W przypadku gdy wniosek składa osoba upoważniona, osoba ta dołącza do wniosku upoważnienie do złożenia wniosku w imieniu osoby uprawnionej.