Art. 5.

1. Świadczenie pieniężne jest przyznawane na wniosek osoby zainteresowanej złożony Szefowi Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) imię i nazwisko, datę i miejsce urodzenia, imiona rodziców, numer PESEL oraz adres zamieszkania osoby zainteresowanej;

2) oświadczenie osoby zainteresowanej o nieuzyskaniu odszkodowania lub zadośćuczynienia na podstawie art. 8 ust. 2a ustawy z dnia 23 lutego 1991 r. o uznaniu za nieważne orzeczeń wydanych wobec osób represjonowanych za działalność na rzecz niepodległego bytu Państwa Polskiego;

3) numer rachunku bankowego, numer rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej lub adres, na który ma zostać wypłacone świadczenie pieniężne;

4) podpis osoby zainteresowanej.

3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się kopię dokumentu potwierdzającego obywatelstwo polskie.

4. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, osoba zainteresowana składa pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. W oświadczeniu osoba zainteresowana zawiera klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.