§ 2.

1. Dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny kwotą wykraczającą poza wysokość limitu finansowania ze środków publicznych następuje na pisemny wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza, złożony do dyrektora komórki organizacyjnej urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw wewnętrznych, zwanego dalej „ministrem”, która realizuje zadania z zakresu działalności leczniczej przez podmioty lecznicze utworzone przez ministra.

2. Wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza zawiera:

1) imię (imiona) i nazwisko;

2) numer PESEL, a w przypadku gdy nie ma nadanego numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość;

3) adres do korespondencji;

4) fakultatywnie numer telefonu kontaktowego lub adres poczty elektronicznej;

5) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.

3. Do wniosku weteran poszkodowany-funkcjonariusz dołącza:

1) kopię zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanego przez osobę uprawnioną do wystawiania zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, o której mowa w art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy o refundacji;

2) ofertę podmiotu realizującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne, która określa przewidywany koszt nabycia wyrobu medycznego z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz przewidywany termin realizacji zlecenia, albo

3) fakturę lub rachunek za zrealizowane zaopatrzenie w wyrób medyczny ze środków własnych weterana poszkodowanego-funkcjonariusza wraz z potwierdzeniem odbioru wyrobu medycznego przez weterana poszkodowanego-funkcjonariusza.