§ 3.

1. Spółdzielnia socjalna, zwana dalej „wnioskodawcą”, może otrzymać środki po złożeniu wniosku do starosty właściwego ze względu na miejsce zarejestrowania osoby niepełnosprawnej.

2. Wniosek zawiera:

1) oznaczenie wnioskodawcy, w tym:

a) nazwę i adres siedziby wnioskodawcy,

b) telefon lub faks,

c) adres e-mail, jeśli wnioskodawca taki posiada,

d) numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON),

e) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS),

f) numer identyfikacji podatkowej (NIP),

g) datę rozpoczęcia prowadzenia działalności,

h) symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD);

2) wnioskowaną kwotę środków wraz z kalkulacją wydatków do sfinansowania z tych środków;

3) informację o rodzaju pracy, jaka będzie wykonywana przez osobę niepełnosprawną, oraz o wymiarze czasu pracy tej osoby;

4) informację o wymaganych kwalifikacjach, umiejętnościach i doświadczeniu zawodowym niezbędnym do wykonywania pracy przez osobę niepełnosprawną;

5) proponowaną formę zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków;

6) oświadczenie wnioskodawcy o:

a) zgodności danych podanych we wniosku ze stanem prawnym i faktycznym,

b) nieposiadaniu zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,

c) niezaleganiu z opłacaniem w terminie podatków i innych danin publicznych,

d) niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu z nim stosunku pracy w drodze wypowiedzenia dokonanego przez wnioskodawcę albo na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;

7) podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy.

3. Wniosek, który dotyczy środków na utworzenie stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej, zawiera również:

1) liczbę stanowisk pracy przewidzianych do utworzenia z udziałem wnioskowanych środków, zwanych dalej „stanowiskami pracy”;

2) kalkulację wydatków na utworzenie poszczególnych stanowisk pracy uwzględniającą szczegółową specyfikację przewidywanych wydatków dotyczących utworzenia stanowisk pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii;

3) informację o wkładzie własnym wnioskodawcy, jeżeli taki wkład przewiduje.

4. Wniosek, który dotyczy środków na finansowanie kosztów wynagrodzenia osoby niepełnosprawnej, zawiera również informację o przewidywanym okresie jej zatrudnienia oraz planowanej wysokości kosztów wynagrodzenia do sfinansowania.

5. Do wniosku wnioskodawca dołącza wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, pomocy de minimis w sektorze rolnym i pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury, jakie otrzymał w roku podatkowym, w którym ubiega się o pomoc, oraz w dwóch poprzednich latach podatkowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie oraz informacje określone w przepisach w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis.