§ 3.

Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:

1) unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia w celu identyfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego;

2) szczegółowe dane świadczeniobiorcy dotyczące adresu miejsca zamieszkania: wskazanie państwa, kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu lub lokalu albo informację o braku adresu miejsca zamieszkania;

3) szczegółowe informacje o posiadanych przez świadczeniobiorcę uprawnieniach dodatkowych:

a) rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienie dodatkowe,

b) numer dokumentu potwierdzającego uprawnienie dodatkowe, jeżeli dotyczy,

c) datę ważności dokumentu potwierdzającego uprawnienie dodatkowe, jeżeli dotyczy,

d) datę wystawienia dokumentu potwierdzającego uprawnienie dodatkowe, jeżeli dotyczy,

e) numer prawa wykonywania zawodu osoby, która wystawiła dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe, jeżeli dotyczy,

f) kod tytułu uprawnienia dodatkowego, jeżeli dotyczy;

4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:

a) grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

b) umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

c) limit ceny naprawy wyrobu medycznego,

d) nazwę naprawianego wyrobu medycznego, wytwórcę, model, nazwę handlową wraz z uzasadnieniem obejmującym jednostkowe dane medyczne świadczeniobiorcy,

e) numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy;

5) informację mającą na celu poinformowanie świadczeniobiorcy, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca, wraz ze wskazaniem okresu, o który okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu;

6) datę oraz czytelny podpis świadczeniobiorcy potwierdzający zapoznanie się z informacją, o której mowa w pkt 5;

7) inne informacje dla świadczeniobiorcy, jeżeli dotyczy;

8) szczegółowe informacje umożliwiające weryfikację zlecenia naprawy wyrobu medycznego:

a) informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy zostało potwierdzone uprawnienie do naprawy wyrobu medycznego; w przypadku odmowy naprawy wyrobu medycznego - informację o przyczynie odmowy naprawy wyrobu medycznego,

b) informacje potwierdzające dokonanie weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego przez wskazanie daty weryfikacji i sposobu jej dokonania;

c) informację o weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej - podpis i pieczątkę pracownika oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;

9) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;

10) szczegółowe dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:

a) nazwę,

b) adres: wskazanie państwa, kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu lub lokalu,

c) REGON,

d) numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,

e) kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia,

f) nazwę miejsca udzielania świadczeń,

g) adres miejsca udzielania świadczeń: wskazanie państwa, kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu lub lokalu;

11) informację wskazującą na wynik weryfikacji ustalający ważność zlecenia naprawy wyrobu medycznego, limit finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego i inne dane mające wpływ na treść zlecenia na dzień wydania wyrobu medycznego;

12) szczegółowe informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:

a) opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,

b) łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,

c) kwotę finansowania ze środków publicznych naprawionego wyrobu medycznego,

d) dopłatę świadczeniobiorcy do naprawy wyrobu medycznego,

e) okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;

13) szczegółowe informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej:

a) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej albo odmowie potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

b) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu wraz z oznaczeniem rodzaju tego dokumentu, jego numeru oraz daty ważności,

c) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez świadczeniobiorcę albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wraz ze wskazaniem daty złożenia oświadczenia;

14) szczegółowe informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez świadczeniobiorcę uprawnień dodatkowych na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3;

15) szczegółowe informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:

a) datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,

b) podpis i pieczątkę osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;

16) szczegółowe informacje dotyczące potwierdzenia odbioru naprawionego wyrobu medycznego:

a) dane osoby upoważnionej do odbioru naprawionego wyrobu medycznego (przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) dotyczące adresu miejsca zamieszkania: wskazanie państwa, kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu lub lokalu albo informację o braku adresu miejsca zamieszkania,

b) w zakresie innych danych:

datę odbioru naprawionego wyrobu medycznego,

czytelny podpis świadczeniobiorcy albo osoby upoważnionej do odbioru naprawionego wyrobu medycznego zawierający imię i nazwisko.