Art. 4.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — od Dz.U. 2022 poz. 1051 (ogł. 17 maja 2022) do Dz.U. 2025 poz. 1577 (ogł. 18 listopada 2025)

   1. Ustalenie prawa do świadczenia następuje odpowiednio na wniosek matki albo ojca dzieci. 2. Wniosek jest składany w jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jeżeli do wydania decyzji w sprawie przyznania świadczenia właściwy jest Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, wniosek składany jest w jednostce organizacyjnej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. 3. Wniosek zawiera: 1) dane osoby, która ubiega się o świadczenie: a) imię i nazwisko, b) datę urodzenia, c) numer PESEL albo, jeśli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu, d) adres miejsca zamieszkania, e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania, f) adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zamieszkania; 2) żądanie wnioskodawcy ze wskazaniem świadczenia, o jakie się ubiega; 3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty; 4) podpis wnioskodawcy lub jego przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika. 4. Do wniosku należy dołączyć: 1) zagraniczny dokument stanu cywilnego potwierdzający urodzenie dziecka, jeżeli akt urodzenia dziecka nie jest sporządzony w rejestrze stanu cywilnego; 2) orzeczenie sądu o powierzeniu sprawowania pieczy zastępczej nad dzieckiem; 3) informację o numerach PESEL dzieci; 4) oświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, majątkowej i materialnej oraz innych okolicznościach, których ustalenie jest niezbędne do przyznania świadczenia. 5. W oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4, wnioskodawca potwierdza następujące okoliczności: 1) urodzenie co najmniej czworga dzieci; 2) wychowanie co najmniej czworga dzieci; 3) posiadanie lub nieposiadanie przerw w wychowywaniu dzieci, a w przypadku posiadania przerw również długość i przyczyny tych przerw; 4) datę śmierci matki dzieci lub datę ich porzucenia przez matkę; 5) ograniczenie lub pozbawienie praw rodzicielskich; 6) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i posiadanie po ukończeniu 16. roku życia centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych), o którym mowa w art. 3 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz długość okresu, w jakim wnioskodawca spełniał ten warunek przed złożeniem wniosku o świadczenie; 7) posiadanie lub nieposiadanie ustalonego prawa do emerytury lub renty oraz pobieranie lub niepobieranie emerytury lub renty; 8) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodu z tytułu zatrudnienia lub prowadzenia innej działalności zarobkowej; 9) posiadanie lub nieposiadanie gospodarstwa rolnego, a w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego również powierzchnię tego gospodarstwa; 10) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej; 11) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie innych dochodów; 12) przebywanie lub nieprzebywanie w areszcie śledczym lub w zakładzie karnym; 13) inne okoliczności niezbędne do oceny spełnienia przesłanek warunkujących przyznanie świadczenia. 6. Okoliczności brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku mogą być potwierdzane: 1) zaświadczeniami właściwego urzędu skarbowego, które potwierdzają źródła osiąganych dochodów lub przychodów oraz ich wysokość; 2) zaświadczeniami, które potwierdzają aktualne zatrudnienie lub prowadzenie innej działalności zarobkowej, oraz wysokość osiąganych dochodów lub przychodów; 3) zaświadczeniami, które potwierdzają wysokość innych świadczeń pobieranych przez wnioskodawcę; 4) zaświadczeniami z urzędu gminy, które potwierdzają rodzaj oraz wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego; 5) oświadczeniami wnioskodawcy o wysokości dochodu z gospodarstwa rolnego; 6) innymi dokumentami, które potwierdzają sytuację osobistą, rodzinną, majątkową i materialną wnioskodawcy. 7. Do celów ustalenia wysokości dochodów uzyskiwanych z zagranicy organ, o którym mowa w art. 5 ust. 1 i 2, dokonuje przeliczenia równowartości w polskich złotych kwoty dochodu wyrażonej w walucie obcej, przy zastosowaniu kursu złotego do waluty obcej ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski z dnia dokonywania przeliczenia przez ten organ, chyba że umowa międzynarodowa, której stroną jest Rzeczpospolita Polska, lub przepisy Unii Europejskiej stanowią inaczej. 8. Oświadczenia, o których mowa w ust. 4, 5 i ust. 6 pkt 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

2. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2021 poz. 419 (ogł. 8 marca 2021)

   1. Ustalenie prawa do świadczenia następuje odpowiednio na wniosek matki albo ojca dzieci.

   2. Wniosek jest składany w jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jeżeli do wydania decyzji w sprawie przyznania świadczenia właściwy jest Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, wniosek składany jest w jednostce organizacyjnej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

   3. Wniosek zawiera:

   1) dane osoby, która ubiega się o świadczenie:

   a) imię i nazwisko,

   b) datę urodzenia,

   c) numer PESEL albo, jeśli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu,

   d) adres miejsca zamieszkania,

   e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania,

   f) adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zamieszkania;

   2) żądanie wnioskodawcy ze wskazaniem świadczenia, o jakie się ubiega;

   3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;

   4) podpis wnioskodawcy lub jego przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.

   4. Do wniosku należy dołączyć akty urodzenia dzieci lub orzeczenia sądu o powierzeniu sprawowania pieczy zastępczej nad dzieckiem, informację o numerach PESEL dzieci oraz oświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, majątkowej i materialnej oraz innych okolicznościach, których ustalenie jest niezbędne do przyznania świadczenia.

   5. W oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4, wnioskodawca potwierdza następujące okoliczności:

   1) urodzenie co najmniej czworga dzieci;

   2) wychowanie co najmniej czworga dzieci;

   3) posiadanie lub nieposiadanie przerw w wychowywaniu dzieci, a w przypadku posiadania przerw również długość i przyczyny tych przerw;

   4) datę śmierci matki dzieci lub datę ich porzucenia przez matkę;

   5) ograniczenie lub pozbawienie praw rodzicielskich;

   6) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i posiadanie po ukończeniu 16. roku życia centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych), o którym mowa w art. 3 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz długość okresu, w jakim wnioskodawca spełniał ten warunek przed złożeniem wniosku o świadczenie;

   7) posiadanie lub nieposiadanie ustalonego prawa do emerytury lub renty oraz pobieranie lub niepobieranie emerytury lub renty;

   8) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodu z tytułu zatrudnienia lub prowadzenia innej działalności zarobkowej;

   9) posiadanie lub nieposiadanie gospodarstwa rolnego, a w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego również powierzchnię tego gospodarstwa;

   10) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej;

   11) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie innych dochodów;

   12) przebywanie lub nieprzebywanie w areszcie śledczym lub w zakładzie karnym;

   13) inne okoliczności niezbędne do oceny spełnienia przesłanek warunkujących przyznanie świadczenia.

   6. Okoliczności brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku mogą być potwierdzane:

   1) zaświadczeniami właściwego urzędu skarbowego, które potwierdzają źródła osiąganych dochodów lub przychodów oraz ich wysokość;

   2) zaświadczeniami, które potwierdzają aktualne zatrudnienie lub prowadzenie innej działalności zarobkowej, oraz wysokość osiąganych dochodów lub przychodów;

   3) zaświadczeniami, które potwierdzają wysokość innych świadczeń pobieranych przez wnioskodawcę;

   4) zaświadczeniami z urzędu gminy, które potwierdzają rodzaj oraz wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego;

   5) oświadczeniami wnioskodawcy o wysokości dochodu z gospodarstwa rolnego;

   6) innymi dokumentami, które potwierdzają sytuację osobistą, rodzinną, majątkową i materialną wnioskodawcy.

   7. Do celów ustalenia wysokości dochodów uzyskiwanych z zagranicy organ, o którym mowa w art. 5 ust. 1 i 2, dokonuje przeliczenia równowartości w polskich złotych kwoty dochodu wyrażonej w walucie obcej, przy zastosowaniu kursu złotego do waluty obcej ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski z dnia dokonywania przeliczenia przez ten organ, chyba że umowa międzynarodowa, której stroną jest Rzeczpospolita Polska, lub przepisy Unii Europejskiej stanowią inaczej.

   8. Oświadczenia, o których mowa w ust. 4, 5 i ust. 6 pkt 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

3. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2019 poz. 303 (ogł. 18 lutego 2019) ten tekst

   1. Ustalenie prawa do świadczenia następuje odpowiednio na wniosek matki albo ojca dzieci.

   2. Wniosek jest składany w jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jeżeli do wydania decyzji w sprawie przyznania świadczenia właściwy jest Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, wniosek składany jest w jednostce organizacyjnej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

   3. Wniosek zawiera:

   1) dane osoby, która ubiega się o świadczenie:

   a) imię i nazwisko,

   b) datę urodzenia,

   c) numer PESEL albo, jeśli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu,

   d) adres miejsca zamieszkania,

   e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania,

   f) adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zamieszkania;

   2) żądanie wnioskodawcy ze wskazaniem świadczenia, o jakie się ubiega;

   3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;

   4) podpis wnioskodawcy lub jego przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.

   4. Do wniosku należy dołączyć akty urodzenia dzieci lub orzeczenia sądu o powierzeniu sprawowania pieczy zastępczej nad dzieckiem, informację o numerach PESEL dzieci oraz oświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, majątkowej i materialnej oraz innych okolicznościach, których ustalenie jest niezbędne do przyznania świadczenia.

   5. W oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4, wnioskodawca potwierdza następujące okoliczności:

   1) urodzenie co najmniej czworga dzieci;

   2) wychowanie co najmniej czworga dzieci;

   3) posiadanie lub nieposiadanie przerw w wychowywaniu dzieci, a w przypadku posiadania przerw również długość i przyczyny tych przerw;

   4) datę śmierci matki dzieci lub datę ich porzucenia przez matkę;

   5) ograniczenie lub pozbawienie praw rodzicielskich;

   6) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i posiadanie po ukończeniu 16. roku życia centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych), o którym mowa w art. 3 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz długość okresu, w jakim wnioskodawca spełniał ten warunek przed złożeniem wniosku o świadczenie;

   7) posiadanie lub nieposiadanie ustalonego prawa do emerytury lub renty oraz pobieranie lub niepobieranie emerytury lub renty;

   8) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodu z tytułu zatrudnienia lub prowadzenia innej działalności zarobkowej;

   9) posiadanie lub nieposiadanie gospodarstwa rolnego, a w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego również powierzchnię tego gospodarstwa;

   10) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej;

   11) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie innych dochodów;

   12) przebywanie lub nieprzebywanie w areszcie śledczym lub w zakładzie karnym;

   13) inne okoliczności niezbędne do oceny spełnienia przesłanek warunkujących przyznanie świadczenia.

   6. Okoliczności brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku mogą być potwierdzane:

   1) zaświadczeniami właściwego urzędu skarbowego, które potwierdzają źródła osiąganych dochodów lub przychodów oraz ich wysokość;

   2) zaświadczeniami, które potwierdzają aktualne zatrudnienie lub prowadzenie innej działalności zarobkowej, oraz wysokość osiąganych dochodów lub przychodów;

   3) zaświadczeniami, które potwierdzają wysokość innych świadczeń pobieranych przez wnioskodawcę;

   4) zaświadczeniami z urzędu gminy, które potwierdzają rodzaj oraz wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego;

   5) oświadczeniami wnioskodawcy o wysokości dochodu z gospodarstwa rolnego;

   6) innymi dokumentami, które potwierdzają sytuację osobistą, rodzinną, majątkową i materialną wnioskodawcy.

   7. Do celów ustalenia wysokości dochodów uzyskiwanych z zagranicy organ, o którym mowa w art. 5 ust. 1 i 2, dokonuje przeliczenia równowartości w polskich złotych kwoty dochodu wyrażonej w walucie obcej, przy zastosowaniu kursu złotego do waluty obcej ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski z dnia dokonywania przeliczenia przez ten organ, chyba że umowa międzynarodowa, której stroną jest Rzeczpospolita Polska, lub przepisy Unii Europejskiej stanowią inaczej.

   8. Oświadczenia, o których mowa w ust. 4, 5 i ust. 6 pkt 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:

   Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

   Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Źródła: przepis występuje w 4 z 4 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.