§ 3.

1. Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej zawiera:

1) dane dotyczące bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS, opiekuna lub poszukującego pracy:

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku osób, które nie posiadają numeru PESEL rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) kwotę wnioskowanych środków;

3) przewidywany adres siedziby spółdzielni socjalnej;

4) rodzaj działalności gospodarczej, którą ma prowadzić zakładana spółdzielnia;

5) symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD);

6) kalkulację kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania;

7) szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności;

8) proponowaną formę zabezpieczenia zwrotu środków, o której mowa w § 17 ust. 1;

9) podpis bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS, opiekuna lub poszukującego pracy.

2. Do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej bezrobotny, absolwent CIS, absolwent KIS, opiekun lub poszukujący pracy dołączają pisemne oświadczenie założycieli spółdzielni socjalnej o wykorzystaniu zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na założenie spółdzielni socjalnej, które będą wniesione przez członków do spółdzielni socjalnej.

3. Do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej bezrobotny, absolwent CIS, absolwent KIS lub poszukujący pracy dołączają oświadczenia o:

1) nieotrzymaniu bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej;

2) nieprowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;

3) nieposiadaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako członek zarządu spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;

4) niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600);

5) niezłożeniu wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej.

4. Do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej opiekun dołącza oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 1, 4 i 5.

5. Bezrobotni, absolwenci CIS, absolwenci KIS, opiekunowie lub poszukujący pracy zamierzający założyć spółdzielnię socjalną mogą złożyć wspólny wniosek o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej zawierający informacje, o których mowa w ust. 1, oraz w odniesieniu do bezrobotnych, absolwentów CIS, absolwentów KIS lub poszukujących pracy oświadczenia, o których mowa w ust. 2 i 3, lub w odniesieniu do opiekunów oświadczenia, o których mowa w ust. 2 i ust. 3 pkt 1, 4 i 5.