§ 1.

Do wniosku o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń albo w zakresie reasekuracji, jeżeli wnioskodawcą jest osoba fizyczna, dołącza się:

1) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;

2) informację o osobie, wydaną z Krajowego Rejestru Karnego lub przez właściwy organ państwa obcego, nie później niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, świadczącą o niekaralności za przestępstwa określone w art. 34 ust. 4 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń, zwanej dalej „ustawą”;

3) kopię:

a) świadectwa ukończenia szkoły dającej wykształcenie średnie lub średnie branżowe lub

b) świadectwa dojrzałości, lub

c) dyplomu ukończenia szkoły wyższej;

4) oświadczenie o zdanym egzaminie przed Komisją Egzaminacyjną dla Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych albo kopię uchwały Komisji, o której mowa w art. 34 ust. 11 ustawy, zwalniającej z egzaminu;

5) informację o przebiegu dotychczasowej pracy zawodowej;

6) świadectwa pracy, umowy agencyjne lub inne dokumenty, potwierdzające co najmniej dwuletnie doświadczenie zawodowe odpowiednio w zakresie ubezpieczeń lub reasekuracji zdobyte w okresie ośmiu lat bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku o uzyskanie zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej;

7) oryginał albo kopię polisy poświadczoną przez zakład ubezpieczeń, stwierdzającą zawarcie umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej odpowiednio w zakresie ubezpieczeń lub reasekuracji;

8) oświadczenie, że wnioskodawca nie jest pozbawiony prawa prowadzenia działalności gospodarczej na mocy prawomocnego orzeczenia sądu zgodnie z art. 373 lub art. 374 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 2344 i 2491 oraz z 2018 r. poz. 398, 685, 1544 i 1629);

9) oświadczenie, że wnioskodawca był lub nie był członkiem zarządu brokera ubezpieczeniowego lub reasekuracyjnego będącego osobą prawną, któremu cofnięto zezwolenie na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń lub reasekuracji;

10) oświadczenie, że wnioskodawca był lub nie był brokerem ubezpieczeniowym lub reasekuracyjnym, któremu cofnięto zezwolenie na wykonywanie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń lub reasekuracji;

11) oświadczenie o danych osobowych wnioskodawcy, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 2 lit. a i b ustawy;

12) oświadczenie o adresie miejsca zamieszkania wnioskodawcy;

13) oświadczenie wnioskodawcy o postępowaniach karnych toczących się przeciwko niemu albo o braku takich postępowań.