§ 56.

1. Podmiot leczniczy będący jednostką budżetową lub jednostką wojskową sporządza i prowadzi, stosownie do specyfiki i potrzeb, w szczególności:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie:

a) historii zdrowia i choroby,

b) historii choroby,

c) karty segregacyjnej - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do rozporządzenia,

d) karty zgonu - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 144 ust. 7 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 2064, z 2017 r. poz. 1524 oraz z 2018 r. poz. 696),

e) karty oględzin zwłok - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia,

f) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

g) karty indywidualnej ratownika medycznego - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 12 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195 oraz z 2018 r. poz. 650),

h) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,

i) karty uodpornienia - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

j) karty badania profilaktycznego służby medycyny pracy - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1184 oraz z 2017 r. poz. 60),

k) karty kontrolnej intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 173 i 138),

l) polowej karty ewakuacyjnej TCCC - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do rozporządzenia,

m) karty rekordera „Trauma Treatment Record (TTR)” - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do rozporządzenia,

n) formularzy oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu (formularze MACE) - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do rozporządzenia,

o) karty informacyjnej dla pacjenta po przebytym wstrząśnieniu mózgu - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do rozporządzenia,

p) arkusza badania nurka - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do rozporządzenia,

r) arkusza 4-minutowego badania neurologicznego nurka - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 9 do rozporządzenia;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie:

a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach,

b) skierowania do szpitala lub innego podmiotu,

c) skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie,

d) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,

e) karty ewakuacji medycznej - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 10 do rozporządzenia,

f) książeczki szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

g) zaświadczenia, orzeczenia, opinii lekarskiej,

h) skierowania na turnus leczniczo-profilaktyczny - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

i) kwestionariusza skierowania do wojskowej komisji lekarskiej - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

j) kwestionariusza wywiadu lekarskiego dla żołnierzy zawodowych kierowanych do służby poza granicami państwa - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

k) kwestionariusza wywiadu epidemiologicznego dla żołnierzy zawodowych powracających z misji poza granicami kraju - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

l) kwestionariusza informacji o wykonaniu szczepienia ochronnego - zgodnie z zakresem danych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 67b ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,

m) formularza zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu innym niż BCG - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

n) formularza zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

o) Międzynarodowej Książeczki Szczepień - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

3) dokumentację zbiorczą w formie:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych,

c) księgi przyjęć,

d) księgi raportów lekarskich,

e) księgi raportów pielęgniarskich,

f) księgi konsultacji specjalistycznych,

g) księgi pracowni diagnostycznej,

h) księgi zabiegów,

i) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,

j) księgi szczepień,

k) sprawozdania sanitarno-epidemiologicznego przesyłanego przez lekarzy do Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej - WOMP - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do rozporządzenia,

l) sprawozdania z wykonywania szczepień ochronnych wśród żołnierzy i pracowników wojska - zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 12 do rozporządzenia.

2. Dla pacjentów przebywających w docelowej polowej placówce medycznej lub przebywających na danym poziomie pomocy medycznej powyżej 2 godzin tworzy się dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby.

3. W sytuacjach zdarzeń o charakterze masowym (MASCAL) dopuszcza się ograniczenie ilości tworzonej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. W tej sytuacji tworzy się kopie dokumentów wewnętrznych celem archiwizacji w placówce polowej służby zdrowia, a oryginały są przekazywane wraz z pacjentem do placówek kolejnego poziomu pomocy medycznej jako dokumentacja zewnętrzna (dokumentacja określająca stan pacjenta i wykonane procedury - minimum polowa karta ewakuacyjna TCCC lub karta indywidualna ratownika medycznego, lub karta rekordera „Trauma Treatment Record (TTR)”, ewentualnie wyniki badań dodatkowych).