§ 2.

1. W podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej, zwanych dalej „podmiotami”, dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej i dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną - dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentację zbiorczą - dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

8) karta uodpornienia - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151).

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

1) skierowanie do szpitala lub do innego podmiotu;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 6 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217 oraz z 2018 r. poz. 1000), zwanego dalej „lekarzem POZ”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;

7) książeczka szczepień - zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

8) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację indywidualną zewnętrzną, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej, jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.