§ 5.

EKS zawiera następujące dane:

1) imię (imiona) i nazwisko farmaceuty;

2) numer PESEL farmaceuty, a w przypadku jego braku - cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania;

3) datę i miejsce urodzenia farmaceuty;

4) numer telefonu farmaceuty i adres poczty elektronicznej, jeżeli posiada;

5) tytuł zawodowy, tytuł lub stopień naukowy farmaceuty;

6) datę wydania i numer dyplomu ukończenia studiów wyższych;

7) numer dokumentu „Prawo wykonywania zawodu farmaceuty”;

8) nazwę i adres jednostki szkolącej;

9) tytuł zawodowy, tytuł lub stopień naukowy, imię i nazwisko kierownika specjalizacji;

10) nazwę i adres podmiotu, w którym jest zatrudniony kierownik specjalizacji;

11) oznaczenie wojewody, który utworzył EKS;

12) planowaną datę rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego;

13) potwierdzenie rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego (datę rozpoczęcia);

14) termin przedłużenia albo skrócenia szkolenia specjalizacyjnego;

15) uzasadnienie przedłużenia albo skrócenia okresu szkolenia specjalizacyjnego;

16) potwierdzenie odbycia szkolenia teoretycznego i praktycznego, jeżeli dotyczy:

a) nazwę modułu nauczania,

b) temat kursu,

c) liczbę godzin,

d) datę zaliczenia kursu,

e) zaliczenie szkolenia;

17) potwierdzenie odbycia stażu kierunkowego:

a) nazwę stażu kierunkowego albo nazwę modułu nauczania,

b) nazwę i adres podmiotu prowadzącego staż kierunkowy,

c) termin realizacji stażu kierunkowego,

d) zaliczenie stażu kierunkowego,

e) datę zaliczenia stażu kierunkowego;

18) informację o zmianie miejsca szkolenia specjalizacyjnego;

19) opinię dotyczącą przebiegu szkolenia specjalizacyjnego;

20) formy i metody samokształcenia;

21) potwierdzenie zaliczenia szkolenia specjalizacyjnego przez kierownika specjalizacji z podaniem daty zaliczenia.