§ 11.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2025 poz. 615 (ogł. 9 maja 2025)

   Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia7).8) 7) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 6 grudnia 2013 r. 8) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1144 i 1638, z 2010 r. poz. 1003 oraz z 2011 r. poz. 77), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 85 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. poz. 696, z 2012 r. poz. 95 i 742 oraz z 2013 r. poz. 766 i 1290). Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopaZdaałą c2zn0ik1i 3do rr.o z(pDorzzą.d zUen.i az M 2in0is2tra5 Z rd.r owia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 615) poz. …) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH ORAZ WARUNKI ICH WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

   6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   9	Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
   10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
   11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
   12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
   13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
   14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
   15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
   16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
   17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
   18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu.

   19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
   24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

   27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
   28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
   32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
   33	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   34	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
   35	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
   36	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   37	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).

   38	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   39	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   40	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
   41	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
   42	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
   43	Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
   44	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
   459)	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

   99)) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 9) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   46	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   47	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   48	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   49	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   50	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   51	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   52	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   53	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   54	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   55	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   56	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.

   57	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
   58	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
   59	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego uzębienia.
   60	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   61	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów;	23.1314 23.13141 23.13142	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

   62	3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.13143 23.13149 23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
   6310)	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego;

   1100)) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 10) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   			2) dzieci i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub dostępie.
   6411)	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
   6511)	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
   6611)	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209

   11) 11) Dodana przez § 1 pkt 3 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 11) Dodana przez § 1 pkt 3 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   6711) 6811)	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach		23.3104a 23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych 1		Personel
   1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.412)		Lekarz dentysta Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń Skaler – w miejscu udzielania świadczeń Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń

   12) 12) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 12) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY 18. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

   7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   9	Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
   10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
   11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
   12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
   13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
   14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
   15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
   16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
   17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
   18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie – za każdy kanał.
   19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie – za każdy kanał.

   20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie – za każdy kanał.
   21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie – za każdy kanał.
   22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
   24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
   27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
   28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
   32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
   33	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

   34	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
   35	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
   36	Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
   37	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
   3813)	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego.
   39	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb.
   40	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.
   41	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.
   42	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych.
   43	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107
   44	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203
   45	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.

   1133)) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 13) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   46	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie – za każdy kanał.
   47	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie – za każdy kanał.
   48	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.
   49	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   50	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   51	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   52	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
   53	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

   54	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne.	23.1314 23.13141 23.13142 23.13143 23.13149	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   55	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć.

   56	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia, diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu stomatologii. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
   5714) 5814) 5914)	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.1004 23.2101 23.2209	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.

   14) 14) Dodana przez § 1 pkt 4 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 14) Dodana przez § 1 pkt 4 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia

   1	Personel
   1.1	1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej
   2 2.1 2.2 2.3 2.415)	Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń Skaler – w miejscu udzielania świadczeń Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń

   15) 15) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 15) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. Załącznik nr 2a Załącznik nr 2a WYKAWZ ŚYWKIAAZD ŚCWZEIŃA DOCGZÓELŃN OOSGTÓOLMNAOTSOTLOOMGIACTZONLYOCGHI DCLZAN YDCZIHE CDIL IA M DŁZOIDEZCIIE IŻ MY ŁDOOD UZKIEOŻŃYC ZENIA 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA UDZIELANYCH W DENTOBUSIE ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na kwartał.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

   7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   9	Leczenie próchnicy powierzchniowej ‒ za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
   10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi ‒ bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
   11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
   12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
   13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
   14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
   15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
   16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
   17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
   18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie ‒ za każdy kanał.
   19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie ‒ za każdy kanał.
   20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie ‒ za każdy kanał.

   21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie ‒ za każdy kanał.
   22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
   24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
   27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
   28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
   32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
   33	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

   34	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
   35	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
   36	Wizyta adaptacyjna ‒ dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia.
   37	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym ‒ za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
   3816)	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego.
   39	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych ‒ za każdy ząb.
   40	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba.
   41	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba.
   42	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych.
   43	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107
   44	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203
   45	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach.

   16) 16) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 5 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 16) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 5 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   46	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie ‒ za każdy kanał.
   47	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie ‒ za każdy kanał.
   48	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego.
   49	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   50	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   51	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   52	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane nie częściej niż raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
   53	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zębów	23.0107	Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   54	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału;	23.1314 23.13141	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej. Wyposażeniem potrzebnym do przeprowadzenia świadczenia jest endometr, aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

   55	2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów, 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne. Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.13142 23.13143 23.13149 23.0302	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 oraz 23.13, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   5617) 5717) 5817)	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.1004 23.2101 23.2209	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.

   1177)) Dodana przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 17) Dodana przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielanych w dentobusie
   1 1.1	Personel 1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej
   2	Miejsce udzielania świadczeń
   2.1 3 3.1 3.2 3.3	Dentobus Sprzęt i wyposażenie Unit dentystyczny ‒ w miejscu udzielania świadczeń Lampa polimeryzacyjna ‒ w miejscu udzielania świadczeń Skaler ‒ w miejscu udzielania świadczeń
   3.418) 3.5. 3.6 4 4.1	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków − w miejscu udzielania świadczeń Aparat RTG ‒ w miejscu udzielania świadczeń Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej Organizacja udzielania świadczeń Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji świadczeniobiorcy
   4.2 5 5.1	Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie Pozostałe wymagania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców

   18) 18) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 18) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. b

   ńezcdaiwś ijcazilaer iknuraW	4	.mywozradnelak ukor w zar enaleizdu tsej einezcdaiwŚ	.mywozradnelak tsej einezcdaiwś ugołop ukor w eiserko.łatrawk yzar w 3 i an enaleizdu yżąic zar żin w jeicśęzc teibok tsej ukdapyzrp ein einezcdaiwŚ enaleizdu W	ąnmesip azrakel imainezcdaiwś ald ąktórk imynzcytueparet-onzcytsongaid z ytsilajceps imynni z azrakel ainezcąłop einadab ejumjebo imainazaksw zeb.imynawotnarawg,ogecązdaworp einezcdaiwŚ i ąneco
   gułdew rudecorP jewodoranyzdęiM hcynzcydeM MC-9-DCI ainezcdaiwś ijcakifysalK doK	3	1010.32	2010.32	5010.32
   ainezcdaiwś ogenawotnarawg awzaN	2	żatkurtsni dok(erótk jentsu eiksrakel żeinwór)80.32,enzcigolotamots ymaj MC-9-DCI ejumjebo einadaB yneigih	enlortnok eiksrakel einadaB	anzcytsilajceps ajcatlusnoK
   .pL	1	1	2	3

   meicęjbo z abęz.hcynwatswicezrp icśontowyż einadab bul hcindeisąs ejumjebo wóbęz einezcdaiwŚ 3 meinadab	einezcdaiwŚ mywozradnelak meinasipw od.eipętsod GTR tarapa z w.aicęjdz imynawotnarawg bul ukor:ainezcdaiwś ijcazilakol enzcinhcet w hcyntsuzrtąnwew w imainezcdaiwś ijcazilaer aifargojziwoidar einanokyw.jenzcydem od ćęjdz endębzein ejumjebo imynni ijcatnemukod bul 2 od hcywobęz z einezcdaiwŚ enaleizdu uinezcąłop eineżasopyW od usipo ćęjdz tsej w	w eineluzceinz.imynawotnarawg enleizdomas okaj imainezcdaiwś enaleizdu imynni tsej einezcdaiwŚ z uinezcąłop	imainezcdaiwś imynni z uinezcąłop w enaleizdu.imynawotnarawg tsej einezcdaiwŚ	imainezcdaiwś imynni z uinezcąłop w enaleizdu.imynawotnarawg tsej einezcdaiwŚ	.jewoktązcop ycinhcórp einezcel żeinwór ejumjebo einezcdaiwŚ
   20.32 abęz icśontowyż einadaB 4	1030.32 2 od hcyntsuzrtąnwew akytsongaidonegtneR ćęjdz 5	1040.32 ewocsjeim ewoinhczreiwop eineluzceinZ 6	2040.32 ewocsjeim eineluzceinZ ewokęisan 7	3040.32 ewodowezrp entsuzrtąnwew eineluzceinZ 8	1011.32 ydżak az ycinhcórp – jewoinhczreiwop einezceL bąz 9	5011.32 uinezcelaks einderśopzeb yzrp igzaim einawopętsoP i uineżanbo – eicyrkop igzaim 01	6011.32 eibęz w yzcinzcel kenurtapO myłats 11	2051.32 1 an i einawocarpo abęz uktybu inhczreiwop etiwokłaC awodubdo 21

   3051.32	4051.32	5051.32	1021.32	2021.32	.łanak ydżak az – einezcdaiwŚ 6021.32	.łanak ydżak az – einezcdaiwŚ 9021.32	.łanak ydżak az – einezcdaiwŚ 6031.32	.łanak ydżak az – einezcdaiwŚ 7031.32	ynorok uktybu ywodubdo i ainawocarpo ejumjebo ein einezcdaiwŚ.abęz 1131.32	eibęrbo w mywozradnelak ukor w zar enaleizdu tsej.aineibęzu einezcdaiwŚ ogełac 1061.32
   i einawocarpo 2 an uktybu hcainhczreiwop etiwokłaC awodubdo 31	hcainhczreiwop i einawocarpo ogełgelzor 2 etiwokłaC awodubdo an uktybu 41	hcainhczreiwop i einawocarpo ogełgelzor 3 etiwokłaC awodubdo an uktybu 51	z abęz ogewtram uktybu meinezrtapoaz meiknurtapo ajcanaperT 61	z abęz uktybu igzaim meinezrtapoaz ajcazilatiweD meiknurtapo 71	awoicyżyzrp ajcaprytskE igzaim 81	jenawozilatiwedz ajcaprytskE abęz igzaim 91	eineinłepyw ewosazC ułanak 02	ułanak eineinłepyW 12	ułanak enzcytnododne meineinłepyw igzaim ąlezrogz einezceL z abęz ez 22	hcynbęzan ogewobęz wógołz eicęinusU ukuł 2/1 z 32

   .ętyziw ądżak ejumjebo einezcdaiwŚ	.ętyziw ądżak ejumjebo einezcdaiwŚ	.uknurtapo i aineluzceinz ogeindeiwopdo ejumjebo ein einezcdaiwŚ		.aineluzceinz ogeindeiwopdo ejumjebo ein einezcdaiwŚ	.aineluzceinz ogeindeiwopdo ejumjebo ein einezcdaiwŚ	einawotułd.ingiwźd i.aineluzceinz zezrp łetreiw abęz meinawosotsaz ogeindeiwopdo eicęinusu ejumjebo ejumjebo z ewołodobęzzrtąnwew ein einezcdaiwŚ einezcdaiwŚ			.aineluzceinz ogeindeiwopdo ejumjebo ein einezcdaiwŚ
   4061.32 ukel ajcakilpa iknozseik i jewołsąizd einakułP 42	5061.32 einołb jentsu an naimz ymaj einezceL jewozulś 52	7061.32)ytęinkmaz(aineibęzu yłkywz 4/1 eibęrbo żateriK w 62	5161.32 wóbęz eineimohcureinU ąnaicurd ąrutagil 72	1071.32 ogewoinezrokondej abęz eicęinusU 82	2071.32 ogewoinezrokoleiw abęz eicęinusU 92	71.32 abęz eicęinusu enzcigrurihC 03	9081.32 3 einezrtapoaz od jecąjumjebo ez einzcąłw enzcigrurihC ynar wółodobęz mewzs jełam 13	5181.32 uknurtapo ogenzcigrurihc eineżołaZ 23	1002.32,ainpor,owoinhczreiwop i bul ogecążel meżanerd owokwózulśdop meiknurtapo einróksdop z eicęicaN einzcąłw 33

   ikęzczs jenamałz einezrtapoaz ewosazcmyt ejumjebo einezcdaiwŚ.ywhcuż bul		imainezcdaiwś od iceizd ytyziw imynni jezswreip z ainezcąłop yzcytod zeb einezcdaiwŚ enaleizdu.aicyż ukor.imynawotnarawg tsej.6 einezcdaiwŚ ainezcńoku	tsej ukor hcigurd i hcyłats.41 dzurb ainezcńoku wócwonozrt zaro aicyż od zar hcyzswreip ukor 1 enaleizdu.8 ainezcńoku dzurb tsej yzcytod i hcyłats od zar einezcdaiwŚ wócwonozrt 1 enaleizdu.aicyż	tsej i ukuł hcyłats 4/1 i ądżak hcynzcelm az – łatrawk wóbęz an hciktsyzsw zar 1 żin jeicśęzc yzcytod ein einezcdaiwŚ.ogewobęz enaleizdu	az – hcynzcelm wóbęz ynibęz ijcangerpmi yzcytod einezcdaiwŚ.bąz ydżak	.abęz uktybu einawocarpo eżkat ejumjebo einezcdaiwŚ
   5022.32 kęzczs einezrtapoaz bul ikęzczs ewosazcmyT jenamałz 43	0122.32 eineimohcureinu ywhcuż i aicęinhciwz ajcyzopeR 53	60.32 tyziw – anjycatpada hcyzswreip iceizd atyziW yzcytod hcyłam 63	3001.32 bąz meikal ydżak dzurb az – einezceipzebaZ enzcytkaliforp mywonilezczs 73	6001.32 4/1 wóbęz ogewobęz einaworeikaL ukuł)9183	8001.32 ynibęz ajcangerpmI 93	8011.32 ynorok uktybu ogenzcelm eineinłepyW abęz 04

   1 1

   ,ynamałz ejumjebo i hcyłats wóbęz.abęz ynzceis yzcytod tąk einezcdaiwŚ ynozczsinz	.hcyłats wóbęz yzcytod einezcdaiwŚ			.hcakdapyzrp hcynawotnemukodu w enaleizdu tsej einezcdaiwŚ	.łanak ydżak az – einezcdaiwŚ	.łanak ydżak az – einezcdaiwŚ	.ogenzcelm abęz ąnlatrom ęjcatupma ejumjebo einezcdaiwŚ
   7051.32 i ogenozczsinz hcynzceis einawocarpo hcabęz etiwokłaC awodubdo w atąk 14	8051.32 eicyrkop awilkzs enzcytemsoK ujowzorodein 24	7011.32 eibęz w yzcinzcel kenurtapO mynzcelm 34	3021.32 meinezrok awoicyżyzrp mynawomrofuein z eibęz ajcatupmA w igzaim 44	4021.32 awoicyżyzrp ajcatupmA igzaim 54	5021.32 meinezrok awoicyżyzrp z mynawomrofuein eibęz ajcaprytskE w igzaim 64	8021.32 jenawozilatiwedz meinezrok mynawomrofuein z abęz ajcaprytskE igzaim 74	0121.32 jenawozilatiwedz ogenzcelm abęz ajcatupmA igzaim 84

   ynorok uktybu ywodubdo i ainawocarpo ejumjebo ein einezcdaiwŚ.abęz	ynorok uktybu ywodubdo i ainawocarpo ejumjebo ein einezcdaiwŚ.abęz	ynorok uktybu ywodubdo i ainawocarpo ejumjebo ein einezcdaiwŚ.abęz	w ycęiseim 6 an zar żin jeicśęzc ein enaleizdu.aineibęzu tsej ogełac einezcdaiwŚ eibęrbo	enzcigolotamots ez ycomop enaząiwz hcyzswreip.jenzcydem uinezcąłop meineleizdu enlortnok ijcatnemukod eiserko w eiksrakel,jentsu z eiksrakel w imynaząiwz ymaj yzar einadab od usipo yneigih einadab 3 ewozarondej od imynzcigolotamots meinasipw enawynokyw meżatkurtsni zaro,jewozaruop ejumjebo z,uzaru z,abęz zarw imainezcdaiwś do einezcdaiwŚ jenzcydem ycęiseim eizaru mezaru op z 6	w w azrakel ętsilajceps ętsilajceps bul,ąjcnododne ętsytned azrakel azrakel bul z jezcwawohcaz jecęiceizd zezrp enaleizdu iigolotamots iigolotamots tsej einezcdaiwŚ einizdeizd einizdeizd
   8031.32 z enzcytnododne wółanak 2 meineinłepyw einezceL 94	9031.32 z enzcytnododne wółanak 3 meineinłepyw einezceL 05	2131.32 igzaim enzcytnododne 2 meineinłepyw ąlezrogz ez einezceL wółanak z abęz 15	2061.32 hcynbęzan wóbęz wógołz hciktsyzsw eicęinusU ez 25	7010.32 enlortnok eiksrakel i enzcigolotamots wóbęz eizaru einadaB op 35	4131.32 meinawosotsaz enzcytnododne mynawomrofuein:ATM upyt z meinezrok einezceL ułairetam z abęz 45

   jecęiceizd ijcazilakol iigolotamots w aifargojziwoidar:ainezcdaiwś.ąjcnododne;ńezcdaiwś einizdeizd bul ijcazilaer w z ainaleizdu hcywobęz ijcazilajceps jezcwawohcaz od endębzein ucsjeim ćęjdz eickart od iigolotamots.eipętsod w GTR eineżasopyW rtemodne w ętsytned tarapa w bul bul)1)2				w zaro imainezcdaiwś zaro hcyntsuzrtąnwew imainezrezszor ńadab.atnejcap usipo.aicęjdz jenzcydem ez meinawotogyzrp ćęjdz uinezcąłop z enzcinhcet zarw 5 ijcatnemukod 10.32 od einanokyw w einanokyw 9-DCI enawozilaer z.imainezrezszor zarw eizdok od ejumjebo ejumjebo ćęjdz mywozradnelak o usipo tsej imynawotnarawg einezcdaiwŚ einezcdaiwŚ einezcdaiwŚ z meinasipw zarw 31.32 ukor
   14131.32	24131.32	34131.32	94131.32	2030.32
   ;ułanak meinawosotsaz enzcytnododne mynawomrofuein 1 ATM upyt z einezcel meinezrok ułairetam z abęz)1	meinawosotsaz enzcytnododne mynawomrofuein 2 ATM upyt z einezcel meinezrok ułairetam;wółanak z abęz)2	meinawosotsaz enzcytnododne mynawomrofuein 3 ATM upyt z einezcel meinezrok ułairetam,wółanak z abęz)3	meinawosotsaz.enni enzcytnododne mynawomrofuein – ATM upyt z einezcel meinezrok ułairetam z abęz)4	5 od hcyntsuzrtąnwew akytsongaidonegtneR ćęjdz
   				55

   icśert od.ćęjdz GTR.eipętsod w ębzcil tarapa ćindasazu w bul myt:ainezcdaiwś ijcazilakol w keząiwobo,ainadab w ijcazilaer ainanokyw aifargojziwoidar am einadab od ćśonzceinok endębzein an bul ycąjureik hcywobęz eineżasopyW ainaworeiks zrakeL ćęjdz	od hcakdapyzrp naimz bul z od zar userkaz ycąjadaisop.ogenjycazilajceps icśert endębzein bul zarw.5,aibęzyzrp aicęjdz 1 hcywobęz enaleizdu w do,wóbęz z aicęjdz imynawotnarawg ćindasazu eineżasopyW.hcyndohcopobęzein yżeizdołm usipo einzcydem atsytned ainelapaz hcywojowzor tsej ćęjdz enzcinhcet meinasipw ainelokzs einezcdaiwŚ keząiwobo.eipętsod zrakel od.ainadab i hcynoindasazu bul GTR moiceizd imainezcdaiwś eickart kęzczs aiwatsyw icśowołdiwarpein einanokyw zaro w i.atnejcap am ainanokyw tarapa -obęz w bul enaleizdu icśok ńadab atsytned einadab ijcazilakol w ijckefni einaworeikS:ainezcdaiwś aicyż eibęrbo ejumjebo usipo jenzcydem ez ćśonzceinok uinezcąłop zrakel an ukor ksingo w tsej uinezrjedop ycąjureik w meinawotogyzrp bul aifargojziwoidar.81 einezcdaiwŚ ainezcńoku hcywoborohc ecytsongaid einezcdaiwŚ ijcatnemukod.iigolotamots ęjcazilajceps ainaworeiks ijcazilaer w atal zrakeL yzrp 3 an od	wócwonozrt hcigurd i hcyzswreip dzurb yzcytod einezcdaiwŚ.hcyłats
   	4030.32	4001.32	1012.32
   	z enzcifargomotnap – akytsongaidonegtneR eicęjdz mesipo	RRP dzurb imałairetam enzcytkaliforP einezceipzebaz imynni 1 upyt	eineimohcureinu ypurg mytsorp wóbęz bul z abęz einzcąłw od meinawocomu ogetęinhciwz i ajcyzopeR hcindeisąs – wóbęz
   	65	)0275	)0285

   2 2

   9022.32

   aineimohcureinu yzrp ainamałz ainezcel ynyzs uinezcńokaz ogezcwawohcaz jendej einaimyw eicęjdZ kęzczs bul

   )0295

   lenosreP	atsilajceps atsytned zrakel bul,jecęiceizd iigolotamots einizdeizd w ijcazilajceps eickart w atsytned jecęiceizd zrakel iigolotamots bul atsytned einizdeizd zrakeL w	ńezcdaiwś ainaleizdu ecsjeiM	elokzs w ynawozilakolz ynzcytsytned tenibaG	eineżasopyw i tęzrpS	ucsjeim w – ynzcigolotamots tinu bul)awoineiczeb apmal,kinlisorkim,awonibrut akwatsyzrp,letof(enzcigolotamots ńezcdaiwś oksiwonatS ainaleizdu	ńezcdaiwś ainaleizdu ucsjeim w – anjycazyremilop apmaL	ńezcdaiwś ainaleizdu ucsjeim w – relakS	ńezcdaiwś ainaleizdu ucsjeim w − wóktybu ainainłepyw od hcynawosots hcynawokłuspak wółairetam od akrasązrtsW
   1	1.1	2	1.2	3	1.3	2.3	3.3	)124.3)1

   2 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH UDZIELANYCH W ZNIECZULENIU OGÓLNYM WYKAZ ŚWIADCZEŃ OGÓLNOSTOMATOLOGICZNYCH UDZIELANYCH W ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI ZNIECZULENIU OGÓLNYM ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   5	Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
   6	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105

   7	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
   8	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
   9	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
   10	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
   11	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
   12	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
   13	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
   14	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   15	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   16	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

   17	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   18	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   19	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
   20	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   21	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   22	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
   23	Plastyka wędzidełka, wargi, policzka	23.1612	Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
   24	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
   25	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701
   26	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702
   27	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni.

   28	Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo- -okostnowego	23.1704
   29	Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego	23.1705
   30	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
   31	Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami	23.1812	Świadczenie obejmuje również żuchwę.
   32	Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością	23.1814	Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny.
   33	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
   34	Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka	23.1901	Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.
   35	Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej	23.1807
   36	Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki	23.1808
   37	Plastyka połączenia lub przetoki ustno- -zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji	23.1906

   38	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
   39	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001
   40	Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy	23.2206
   41	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
   42	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
   4322)	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   44	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

   22) 22) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 7 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 22) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 7 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   45	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   46	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   47	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   48	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   49	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   50	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
   51	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   52	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   53	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   54	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   55	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.

   56	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   57	Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia	23.1608	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
   58	Gingiwoosteoplastyka	23.1610	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku.
   59	Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa	23.1613 23.1614	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   60	Założenie opatrunku parodontologicznego	23.1620	Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.
   61	Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych	23.1706	Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku i obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   62	Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych	23.1707	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   63	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
   64	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy

   65	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne.	23.1314 23.13141 23.13142 23.13143 23.13149	medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   66	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami.

   			Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
   6723)	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 2) dzieci i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

   2233)) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 23) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   6824) 6924)	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1 Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich		23.1004 23.2101	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
   7024) Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym 1 1.1 1.2 1.3 1.4	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	Personel 1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo- -twarzowej; 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji Pielęgniarka, która uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki Pozostały personel	23.2209

   2244)) Dodana przez § 1 pkt 7 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 24) Dodana przez § 1 pkt 7 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   2

   Sprzęt i wyposażenie

   2.1 2.2 2.3 2.4 2.525) 2.6 2.7 2.8

   Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń Ssak – w miejscu udzielania świadczeń Skaler – w miejscu udzielania świadczeń Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń Stanowisko do znieczuleń Stanowisko wybudzeń Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego

   25) 25) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 25) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z GRUPY WYSOKIEGO ŚWIADCZENIOBIORCÓW Z GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA CHORÓB RYZYKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, W TYM CHORYCH NA AIDS, ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI ZAKAŹNYCH, W TYM CHORYCH NA AIDS, ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

   7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   9	Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb	23.1101	Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej.
   10	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
   11	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
   12	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni	23.1502
   13	Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach	23.1503
   14	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach	23.1504
   15	Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach	23.1505
   16	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
   17	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
   18	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

   19	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   20	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   21	Wypełnienie kanału	23.1307	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   22	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi	23.1311	Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   23	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
   24	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   25	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   26	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.

   27	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
   28	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   29	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   30	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   31	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
   32	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
   33	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
   34	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   35	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
   36	Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami	23.2102
   37	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.

   38	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
   39	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   40	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   41	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   42	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   43	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
   44	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

   45	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
   46	Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci	23.06	Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia).
   47	Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb	23.1003	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 8. roku życia oraz bruzd drugich trzonowców stałych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 14. roku życia.
   4826)	Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego	23.1006	Świadczenie dotyczy wszystkich zębów mlecznych i stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   49	Impregnacja zębiny	23.1008	Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   50	Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego	23.1108	Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   51	Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych	23.1507	Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   52	Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa	23.1508	Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   53	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

   2266)) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 8 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 26) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 8 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   54	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   55	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
   56	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   57	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   58	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   59	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów	23.1308	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   60	Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów	23.1309	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   61	Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi	23.1312	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba.
   62	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.

   63	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   64	Leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA: 1) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 1 kanału; 2) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 2 kanałów; 3) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA 3 kanałów; 4) leczenie endodontyczne zęba z nieuformowanym korzeniem z zastosowaniem materiału typu MTA – inne.	23.1314 23.13141 23.13142 23.13143 23.13149	Świadczenie jest udzielane przez lekarza dentystę specjalistę w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub lekarza specjalistę w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarza dentystę w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: 1) endometr w miejscu; 2) aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   65	Rentgenodiagnostyka do 5 zdjęć wewnątrzustnych	23.0302	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia.

   			Świadczenie obejmuje wykonanie do 5 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym wraz z przygotowaniem opisu badań oraz wpisaniem opisu zdjęć w dokumentację medyczną pacjenta. Świadczenie jest realizowane w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi o kodzie ICD-9 23.01 wraz z rozszerzeniami oraz 23.13 wraz z rozszerzeniami. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania, w tym liczbę zdjęć. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
   6627)	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku: 1) osób dorosłych świadczenie jest udzielane na potrzeby leczenia endodontycznego oraz w przypadku wszystkich świadczeniobiorców przed rozpoczęciem udzielania świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego; 2) dzieci i młodzieży od 5. do ukończenia 18. roku życia świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.

   2277)) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 8 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 27) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 8 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   			Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
   6728)	Profilaktyczne zabezpieczenie bruzd innymi materiałami PRR typu 1	23.1004	Świadczenie dotyczy bruzd pierwszych i drugich trzonowców stałych.
   6828)	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
   6928)	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209
   7028)	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3104a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
   7128)	Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.

   2288)) Dodana przez § 1 pkt 8 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 28) Dodana przez § 1 pkt 8 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS
   1 1.1	Personel Lekarz dentysta
   1.2 2 2.1 2.2 2.3 2.429)	Pozostały personel Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń Skaler – w miejscu udzielania świadczeń Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków – w miejscu udzielania świadczeń

   29) 29) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 29) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WYKAZ ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII WYKAZ ŚWIADCZEŃ CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

   630)	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	Świadczenie jest udzielane w uzasadnionych medycznie przypadkach przy podejrzeniu nieprawidłowości rozwojowych zębów, zmian chorobowych w obrębie kości szczęk lub zapalenia przyzębia lub w diagnostyce ognisk infekcji zębo- i niezębopochodnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.
   7	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   8	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   9	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   10	Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego	23.1601	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia.
   11	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   12	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

   30) 30) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 30) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   13	Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia	23.1607	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
   14	Plastyka wędzidełka, wargi, policzka	23.1612	Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
   15	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   16	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   17	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   18	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   19	Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo- -okostnowego	23.1704	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   20	Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego	23.1705	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   21	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
   22	Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami	23.1812	Świadczenie obejmuje również żuchwę.
   23	Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością	23.1814	Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny.

   24	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
   25	Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka	23.1901	Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka, biopsję kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.
   26	Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej	23.1807
   27	Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki	23.1808
   28	Plastyka połączenia lub przetoki ustno- -zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji	23.1906
   29	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
   30	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   31	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich	23.2101
   32	Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami	23.2102
   33	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.

   34	Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy	23.2206
   35	Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2209
   36	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
   37	Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia	23.1608	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
   38	Gingiwoosteoplastyka	23.1610	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
   39	Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa	23.1613 23.1614	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku.
   40	Założenie opatrunku parodontologicznego	23.1620	Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.

   41	Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych	23.1706	Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   42	Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych	23.1707	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   43	Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego	23.1802	Świadczenie dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   44	Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów	23.1602	Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.
   45	Badanie lekarskie stomatologiczne i kontrolne po urazie zęba	23.0107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje jednorazowe badanie lekarskie stomatologiczne po urazie zęba wraz z instruktażem higieny jamy ustnej, w połączeniu ze świadczeniami stomatologicznymi związanymi z udzieleniem pomocy medycznej pourazowej, oraz badanie lekarskie kontrolne związane z urazem zęba, wykonywane do 3 razy w ciągu pierwszych 6 miesięcy od urazu, z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii
   1 1.1	Personel 1) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub 2) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, lub 3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, lub periodontologii, lub 4) lekarz specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej
   1.2 2 2.1	1) pozostały personel lub 2) pielęgniarka posiadająca 2-letnie doświadczenie zawodowe lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub chirurgicznego, lub pielęgniarka, która posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego, lub pielęgniarka w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego lub pielęgniarstwa chirurgicznego Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń
   2.2 2.3 3 3.1	Ssak chirurgiczny – w miejscu udzielania świadczeń Skaler w miejscu udzielania świadczeń Zapewnienie realizacji Badania histopatologiczne

   Załącznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ ORTODONCJI DLA DZIECI I MŁODZIEZŻaYł ą cznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ ORTODOROANZC WJIA DRLUAN KDI ZICIEHC RIE IA MLIŁZOACDJZIIEŻY ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
   4	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   5	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
   6	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku)

   7	Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria	87.121	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia.
   8	Analiza telerentgenogramu	23.2306	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   9	Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli	23.2302	w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.
   10	Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego	23.2307	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.
   11	Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie	23.2310	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia.
   12	Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu	23.2312	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych.
   13	Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym	23.2401	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku

   14	Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym	23.2402	życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty). Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty).
   15	Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym	23.2406	Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu w tak zwanym okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym.
   16	Naprawa aparatu z wyciskiem	23.2502	Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).
   17	Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie	23.2503	Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania).
   18	Korekcyjne szlifowanie zębów	23.2308	Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
   19	Proteza dziecięca częściowa	23.2611	Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.
   20	Proteza dziecięca całkowita	23.2612	Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.

   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży

   1	Personel
   1.1	1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji
   2 2.1	Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

   Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ ORAZ WARUNKI ICH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   7	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.

   8	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   9	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   10	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   11	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).
   12	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
   13	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
   14	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

   1531)	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3104a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
   1631)	Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
   1731)	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku osób dorosłych świadczenie jest udzielane pacjentom przed rozpoczęciem udzielania im świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu protetyki stomatologicznej. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

   31) 31) Dodana przez § 1 pkt 10 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 31) Dodana przez § 1 pkt 10 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej
   1	Personel
   1.1 2 2.1	1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

   Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ DLA ŚWIADCZENIOBIORCÓW WYKAZ ŚWIADCZEŃ PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ DLA PO CHIRURGICZNYM LECZENIU NOWOTWORÓW W OBRĘBIE TWARZOCZASZKI ŚWIADCZENIOBIORCÓW PO CHIRURGICZNYM LECZENIU NOWOTWORÓW W ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI OBRĘBIE TWARZOCZASZKI ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
   3	Konsultacja specjalistyczna	23.0105	Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno- -terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   4	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   5	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.

   6	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   7	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   8	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   9	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   10	Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów	23.3102	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych.
   11	Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów	23.3103	Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych.
   12	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce	23.3104	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.
   13	Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie	23.3105	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.
   14	Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem	23.3112	Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata.
   15	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki	23.3116	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.

   16	Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy	23.3117	Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.
   17	Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym resztkowym zgryzie	23.3118	Przez resztkowy zgryz rozumie się uzębienie resztkowe.
   18	Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce	23.3119
   19	Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego	23.3120
   20	Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki	23.3121
   21	Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej	23.3122
   22	Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w mniejszym zakresie	23.3123
   23	Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie	23.3124

   2432)	Proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3104a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako podparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
   2532)	Proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach	23.3105a	Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.
   2632)	Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem	23.0304	W przypadku osób dorosłych świadczenie jest udzielane pacjentom przed rozpoczęciem udzielania im świadczeń protetyki stomatologicznej. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 5 lat w połączeniu ze świadczeniami gwarantowanymi z zakresu protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia wraz z przygotowaniem opisu badania oraz wpisaniem opisu zdjęcia w dokumentację medyczną pacjenta. Skierowanie wystawia lekarz dentysta posiadający specjalizację lub lekarz dentysta w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarz kierujący na badanie ma obowiązek uzasadnić w treści skierowania konieczność wykonania badania. Wyposażenie niezbędne do realizacji świadczenia: aparat RTG do zdjęć zębowych lub radiowizjografia w lokalizacji lub w dostępie.

   32) 32) Dodana przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 32) Dodana przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki
   1 1.1	Personel 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo- -twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej
   2 2.1	Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

   Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNEJ POMOCY DORAŹNEJ WYKAZ ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNEJ POMOCY DORAŹNEJ ORAZ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2	Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM 3	Warunki realizacji świadczeń 4
   1	Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08)	23.0101	Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym.
   2	Badanie lekarskie kontrolne	23.0102	Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał.
   3	Badanie żywotności zęba	23.02	Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.
   4	Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych	23.0301	Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.
   5	Znieczulenie miejscowe powierzchniowe	23.0401	Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   6	Znieczulenie miejscowe nasiękowe	23.0402	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.
   7	Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne	23.0403	Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.

   8	Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi	23.1105
   9	Opatrunek leczniczy w zębie stałym	23.1106
   10	Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1201
   11	Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem	23.1202
   12	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi	23.1206	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   13	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba	23.1209	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   14	Czasowe wypełnienie kanału	23.1306	Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.
   15	Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku	23.1604	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   16	Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej	23.1605	Świadczenie obejmuje każdą wizytę.
   17	Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą	23.1615
   18	Usunięcie zęba jednokorzeniowego	23.1701	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.

   19	Usunięcie zęba wielokorzeniowego	23.1702	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   20	Chirurgiczne usunięcie zęba	23.17	Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   21	Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem	23.1809
   22	Założenie opatrunku chirurgicznego	23.1815
   23	Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba	23.1801	Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych.
   24	Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem	23.2001	Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.
   25	Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk	23.2205	Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy.
   26	Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy	23.2210
   27	Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym	23.1107	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   28	Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1203	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   29	Amputacja przyżyciowa miazgi	23.1204	Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.
   30	Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem	23.1205	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.

   31	Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem	23.1208	Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   32	Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego	23.1210	Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.
   3333) 3433)	Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk	23.2101 23.2209
   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej 1	Personel
   1.1 2 2.1	Lekarz dentysta Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

   33) 33) Dodana przez § 1 pkt 12 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 33) Dodana przez § 1 pkt 12 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. Załącznik Znarłą 1cz0n ik nr 10 WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DZIECI I MŁODZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia Lp.	Termin badania (wiek dziecka)	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Między- narodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL	Warunki realizacji świadczeń
   1	6. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia	23.1009	1. Wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.
   2	9. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia	23.1010	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   3	12. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia	23.1011	1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   4	2. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia	23.1012	1. Wizyta adaptacyjna. 2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych. 3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej).

   				4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposób zwierania się siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sposób układania dziecka do snu; 5) sposób karmienia; 6) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków. 6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   4a34)	3. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 3. roku życia	23.1012a	1. Wizyta adaptacyjna przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystano świadczenia wcześniej) albo w przypadku dzieci odczuwających lęk związany z zabiegiem stomatologicznym (co najmniej 2 wizyty adaptacyjne mające na celu zmniejszenie odczuwania lęku przez dzieci oraz ocenę stanu zdrowia uzębienia). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sprawdzenie sposobu zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania;

   3344)) Dodana przez § 1 pkt 13 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 34) Dodana przez § 1 pkt 13 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   5	4. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia	23.1013	4) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie dotyczące: 1) dbałości o to, by dziecko oddychało przez nos; 2) wprowadzania pokarmów o stałej konsystencji; 3) oduczania nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. 1. Wizyta adaptacyjna – przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposób zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sprawdzenie występowania nawyków. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   6	5. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia	23.1014	1. Wizyta adaptacyjna – przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej).

   				2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów; 2) sposób zwierania się siekaczy oraz przebieg linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych; 3) występowanie nawyków; 4) starcie powierzchni żujących mlecznych trzonowców; 5) sposób kontaktu kłów. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   7	6. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia	23.1015	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy); 2) sposób zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a; 3) występowanie nawyków ustnych; 4) starcie powierzchni żujących zębów mlecznych.

   8	7. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia	23.1016	4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   9	10. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia	23.1017	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP).

   				2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   10	12. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia	23.1018	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

   11	13. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia	23.1019	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   12	16. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia	23.1020	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

   13	19. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia	23.1021	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*. 3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
   Objaśnienie: * Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW – suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy. Tabela nr 2 Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia
   1 1.1	Personel lekarz dentysta
   2 2.1	Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń

   Załącznik nr 10a WYKAZ PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH DLA ZDaZłIąEcCzIn Ii kM nŁrO 1D0ZaIE ŻY WYKAZ PROFILAKDTOY UCKZNOYŃCCHZ EŚWNIIAAD 1C9.Z REOŃK SUTO ŻMYACTIAO LUODGZIICEZLNAYNCYHC DHL WA DDEZINETCOI BI MUŁSIOED ZIEŻY DO UKOŃCZENIA 19. ROKU ŻYCIA UDZOIREALAZ NWYACRHU WN KDIE INCTHO RBEUASLIEI ZOARCAJZI WARUNKI ICH REALIZACJI

   Tabela nr 1 Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie Lp.	Termin badania (wiek dziecka)	Nazwa świadczenia gwarantowanego	Kod świadczenia według Międzynarodo- wej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL	Warunki realizacji świadczeń
   1	6. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia	23.1009	1. Wizyta kontrolna z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej.
   2	9. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia	23.1010	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   3	12. miesiąc życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia	23.1011	1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej). 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   4	2. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia	23.1012	1. Wizyta adaptacyjna. 2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych. 3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem w zakresie higieny jamy ustnej). 4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposobu zwierania się siekaczy; 3) toru oddychania;

   				4) sposobu układania dziecka do snu; 5) sposobu karmienia; 6) występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu ‒ profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków. 6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   4a35)	3. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 3. roku życia	23.1012a	1. Wizyta adaptacyjna przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystano świadczenia wcześniej) albo w przypadku dzieci odczuwających lęk związany z zabiegiem stomatologicznym (co najmniej 2 wizyty adaptacyjne mające na celu zmniejszenie odczuwania lęku przez dzieci oraz ocenę stanu zdrowia uzębienia). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sprawdzenie sposobu zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie dotyczące: 1) dbałości o to, by dziecko oddychało przez nos; 2) wprowadzania pokarmów o stałej konsystencji;

   3355)) Dodana przez § 1 pkt 14 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 35) Dodana przez § 1 pkt 14 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.

   5	4. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia	23.1013	3) oduczania nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. 1. Wizyta adaptacyjna ‒ przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposobu zwierania siekaczy; 3) toru oddychania; 4) występowania nawyków. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu ‒ profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.
   6	5. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia	23.1014	1. Wizyta adaptacyjna ‒ przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) liczby zębów; 2) sposobu zwierania się siekaczy oraz przebiegu linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych; 3) występowania nawyków;

   				4) starcia powierzchni żujących mlecznych trzonowców; 5) sposobu kontaktu kłów. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu ‒ profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   7	6. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia	23.1015	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmująca sprawdzenie: 1) typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy); 2) sposobu zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle'a; 3) występowania nawyków ustnych; 4) starcia powierzchni żujących zębów mlecznych. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu ‒ profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.

   8	7. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia	23.1016	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   9	10. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia	23.1017	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

   10	12. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia	23.1018	5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   11	13. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia	23.1019	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.

   12	16. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia	23.1020	5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.
   13	19. rok życia	Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia	23.1021	1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*. 3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN**: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów.
   Objaśnienia: * Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW ‒ suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy. ** Wskaźnik ortodontycznych potrzeb leczniczych (index of orthodontic treatment needs).

   Tabela nr 2 Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia udzielanych w dentobusie
   1	Personel
   1.1 2 2.1	1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 3) lekarz dentysta ze specjalizacją w dziedzinie stomatologii dziecięcej Miejsce udzielania świadczeń Dentobus
   3 3.1 3.2 3.3	Sprzęt i wyposażenie Unit dentystyczny ‒ w miejscu udzielania świadczeń Lampa polimeryzacyjna ‒ w miejscu udzielania świadczeń Skaler ‒ w miejscu udzielania świadczeń
   3.436) 3.5. 3.6 4 4.1	Wstrząsarka do materiałów kapsułkowanych stosowanych do wypełniania ubytków − w miejscu udzielania świadczeń Aparat RTG ‒ w miejscu udzielania świadczeń Zestaw przeciwwstrząsowy oraz zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej Organizacja udzielania świadczeń Świadczeniodawca udziela świadczeń gwarantowanych zgodnie z potrzebami zdrowotnymi świadczeniobiorców i z uwzględnieniem możliwości ich realizacji w dentobusie. W przypadku konieczności kontynuacji leczenia stomatologicznego poza dentobusem lekarz udzielający świadczenia przedstawia świadczeniobiorcy plan dalszego leczenia oraz informuje świadczeniobiorcę o możliwościach kontynuacji leczenia stomatologicznego w ramach świadczeń gwarantowanych najbliżej miejsca zamieszkania lub edukacji
   4.2 5 5.1	Świadczeniodawca ustala i zgłasza plan i harmonogram realizacji świadczeń w ujęciu miesięcznym do Narodowego Funduszu Zdrowia przy uwzględnieniu potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców w danym województwie Pozostałe wymagania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia monitoruje i analizuje realizację świadczeń na podstawie zgłoszonego planu i harmonogramu realizacji świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich względem potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców

   36) 36) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 36) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

   ńezcdaiwś ijcazilaer iknuraW	5	eiserkaz eiserkaz.jentsu w w enzcigolotamots meżatkurtsni ymaj unats i z ainawokbąz anlortnok.jentsu eiksrakel ymaj einadaB atyziW uktązcop yneigih.1.2
   MC-9-DCI rudecorP jewodoranyzdęiM ainezcdaiwś LP-9-DCI gułdew ijcakifysalK hcynzcydeM doK bul	4	9001.32
   ainezcdaiwś ogenawotnarawg awzaN	3	ucąiseim ald enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.6 w akceizd aicyż
   ainadab)akceizd nimreT keiw(	2	aicyż cąiseim.6
   .pL	1	1

   meżatkurtsni z ukarb ogenzcelm.jentsu yzrp awokroulf aineibęzu ymaj yneigih.ńazakswwicezrp unats akytkaliforP eiserkaz anecO.1 w.2 0101.32	enlortnok.)jentsu aineibęzu ymaj einadab(yneigih ukarb unats jentsu ąneco eiserkaz yzrp awokroulf ymaj z anjycatpada w yneigih meżatkurtsni.ńazakswwicezrp akytkaliforP.ogenzcelm alortnoK atyziW z zarw.1.2.3 1101.32	.hcynzcelm zaro enlortnok.)jentsu akinźaksw aicuż:einezdwarps hcynlod zaro ymaj einadab(ijcknuf wóbęz ukuł yneigih ącomop i ald i hcynróg einorts;yzcakeis ogenzcigolofrom jentsu acąjumjebo *wup eiserkaz;jewokdorśop az jewel aineibęzu ymaj hcynneimiondej ęis ycinhcórp.anjycatpada w ainareiwz i yneigih meżatkurtsni wóbęz jewarp unats unats iinil icśonwysnetni alortnoK ainanyzryw op ubosops atyziW ugeibezrp anecO anecO ybzcil yzcakeis z zarw.1.2.3.4)1)2 2101.32
   ucąiseim ald enzcigolotamots enzcytkaliforP.9 einezcdaiwś w akceizd aicyż aicyż cąiseim.9 2	ucąiseim ald enzcigolotamots enzcytkaliforP.21 einezcdaiwś w akceizd aicyż aicyż cąiseim.21 3	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.2 w akceizd aicyż kor.2 4

   .ńazakswwicezrp modaw o icśonzceinok onatsyzrokyw einezcuoP hcindeiwopdo ukdapyzrp iceizd myt unats ainass hcycąjageibopaz w ukdapyzrp meigeibaz ytyziw einezsjeinmz ęneco,ycinhcórp;uns icatsop.anzcytnodotro,uns w ein ukarb ejugułsyzrp zaro od o,son od ileżej(w z 2 jeinmjan akceizd w akceizd.wókywan anlanojseforp yzrp obla ynaząiwz iceizd wókywan ulec zezrp akceizd ńałaizd;aineimrak.wóclap awokroulf anjycatpada)jeinśezcw oc(an zezrp ainadałku akytkaliforp ainahcyddo ainadałku;ainahcyddo kęl ecąjam.)aineibęzu do mynzcigolotamots ainawopętsyw ytyziw ukęl einawosotsaZ bul ainejazcywzdo akytkaliforP hcycąjawuzcdo akytkaliforp ainezcdaiwś enjycatpada ainawuzcdo ubosops ubosops wókzcoms hcabosops atyziW jezswreip – icśołabd aiwordz urot uzyrgz)3)4)5)6.5.6.1 a2101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.3 w akceizd aicyż kor.3)73a4
   .ńazakswwicezrp icśonzceinok modaw o einezcuoP hcindeiwopdo myt ainass w hcycąjageibopaz,ycinhcórp;uns icatsop.anzcytnodotro,uns ukarb od o od,son akceizd w akceizd.wókywan anlanojseforp yzrp wókywan zezrp ńałaizd;aineimrak.wóclap awokroulf ainadałku akytkaliforp ainahcyddo ainadałku;ainahcyddo do ainawopętsyw einawosotsaZ bul ainejazcywzdo akytkaliforP akytkaliforp ubosops ubosops wókzcoms hcabosops – icśołabd urot uzyrgz)3)4)5)6.5.6	onatsyzrokyw ukdapyzrp iceizd unats ukdapyzrp meigeibaz ytyziw einezsjeinmz ęneco w ein ejugułsyzrp zaro 2 ileżej(jeinmjan w z ynaząiwz iceizd obla ulec akceizd anjycatpada)jeinśezcw oc(an zezrp kęl ecąjam.)aineibęzu mynzcigolotamots ytyziw ukęl hcycąjawuzcdo ainezcdaiwś enjycatpada ainawuzcdo atyziW jezswreip aiwordz.1
   	a2101.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.3 w akceizd
   	aicyż kor.3
   	)73a4

   zaro.ńazakswwicezrp enlortnok icatsop;ijcnetsysnok iinil modaw;son ąneco aicuż einezcuoP myt ugeibezrp;yzcakeis zezrp w w einadab(i jentsu wóbęz ijcknuf wókywan hcycąjageibopaz,ycinhcórp ołahcyddo akinźaksw.anzcytnodotro jełats ymaj ald i zaro ainareiwz ukarb ogenzcigolofrom;ainahcyddo jentsu *wup yneigih:ejumjebo wóbęz ainawopętsyw.wóclap okceizd o wómrakop anlanojseforp yzrp ącomop ymaj ycinhcórp ubosops ńałaizd.wókywan awokroulf ybzcil bul akytkaliforp yneigih meżatkurtsni az wóbęz urot yb wókzcoms ainazdaworpw einawosotsaZ,ot aineibęzu icśonwysnetni unats einezdwarps einezdwarps einezdwarps einezdwarps akytkaliforP;jewokdorśop alortnoK.)hcynzcelm ainanyzryw:ecązcytod o icśołabd ainazcudo akytkaliforp anecO – z ainass uzyrgz zarw unats.2.3)1)2)3)4.4)1)2)3.5

   zaro.ńazakswwicezrp enlortnok icatsop;ijcnetsysnok iinil modaw;son ąneco aicuż einezcuoP myt ugeibezrp;yzcakeis zezrp w w einadab(i jentsu wóbęz ijcknuf wókywan hcycąjageibopaz,ycinhcórp ołahcyddo akinźaksw.anzcytnodotro jełats ymaj ald i zaro ainareiwz ukarb ogenzcigolofrom;ainahcyddo jentsu *wup yneigih:ejumjebo wóbęz ainawopętsyw.wóclap okceizd o wómrakop anlanojseforp yzrp ącomop ymaj ycinhcórp ubosops ńałaizd.wókywan awokroulf ybzcil bul akytkaliforp yneigih meżatkurtsni az wóbęz urot yb wókzcoms ainazdaworpw einawosotsaZ,ot aineibęzu icśonwysnetni unats einezdwarps einezdwarps einezdwarps einezdwarps akytkaliforP;jewokdorśop alortnoK.)hcynzcelm ainanyzryw:ecązcytod o icśołabd ainazcudo akytkaliforp anecO – z ainass uzyrgz zarw unats.2.3)1)2)3)4.4)1)2)3.5

   zaro.ńazakswwicezrp enlortnok do ukdapyzrp ołatsyzrokyw;jewokdorśop modaw o ąneco aicuż einezcuoP uinazdaworpw uinajazcywzdo myt:einezdwarps w einadab(i jentsu wóbęz ijcknuf hcycąjageibopaz,ycinhcórp w akinźaksw.anzcytnodotro ejugułsyzrp ein iinil ald ukarb ymaj i o ileżej(jentsu *wup ogenzcigolofrom acąjumjebo ugeibezrp;yzcakeis,son,ijcnetsysnok anlanojseforp yneigih.wókywan yzrp ącomop zezrp akceizd ymaj ycinhcórp –.)jeinśezcw ńałaizd awokroulf anjycatpada yneigih meżatkurtsni zaro ainareiwz;ainahcyddo akytkaliforp ainahcyddo az wóbęz jełats ytyziw ainawopętsyw aineibęzu icśonwysnetni unats wóbęz einawosotsaZ akytkaliforP atyziW jezswreip ainezcdaiwś alortnoK.)hcynzcelm ainanyzryw ubosops o wómrakop.wókywan akytkaliforp anecO ybzcil – icśołabd z urot uzyrgz zarw unats.1.2.3)1)2)3)4.4.5 3101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.4 w akceizd aicyż kor.4 5 zaro.ńazakswwicezrp enlortnok do ukdapyzrp ołatsyzrokyw;jewokdorśop modaw o ąneco aicuż einezcuoP uinazdaworpw uinajazcywzdo myt:einezdwarps w einadab(i jentsu wóbęz ijcknuf hcycąjageibopaz,ycinhcórp w akinźaksw.anzcytnodotro ejugułsyzrp ein iinil ald ukarb ymaj i o ileżej(jentsu *wup ogenzcigolofrom acąjumjebo ugeibezrp;yzcakeis,son,ijcnetsysnok anlanojseforp yneigih.wókywan yzrp ącomop zezrp akceizd ymaj ycinhcórp –.)jeinśezcw ńałaizd awokroulf anjycatpada yneigih meżatkurtsni zaro ainareiwz;ainahcyddo akytkaliforp ainahcyddo az wóbęz jełats ytyziw ainawopętsyw aineibęzu icśonwysnetni unats wóbęz einawosotsaZ akytkaliforP atyziW jezswreip ainezcdaiwś alortnoK.)hcynzcelm ainanyzryw ubosops o wómrakop.wókywan akytkaliforp anecO ybzcil – icśołabd z urot uzyrgz zarw unats.1.2.3)1)2)3)4.4.5 3101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.4 w akceizd

   aicyż kor.4 5

   zaro enlortnok imainhczreiwop ukdapyzrp ołatsyzrokyw ugeibezrp modaw ąneco einezcuaN aicuż ijcanimile:einezdwarps hcynzcelm einadab(i jentsu wóbęz ijcknuf hcycąjageibopaz w zaro;hcynzcelm akinźaksw.anzcytnodotro ejugułsyzrp ein od ald imynlyt ymaj i yzcakeis ileżej(jentsu ogenzcigolofrom hcycąjuż hcycązdaworp *wup acąjumjebo yneigih;wókywan ącomop az hcywonozrt.wółk – akceizd.)jeinśezcw ymaj ycinhcórp ęis iinil ńałaizd anjycatpada ainareiwz inhczreiwop akytkaliforp yneigih meżatkurtsni utkatnok ytyziw az wóbęz;wóbęz i jewokdorśop ainawopętsyw einawosotsaZ ńałaizd aineibęzu icśonwysnetni unats wóbęz;wócwonozrt ainezcdaiwś alortnoK.)hcynzcelm ainanyzryw ubosops ubosops atyziW jezswreip anecO ybzcil aicrats – wóbosops hcigurd z uzyrgz zarw unats iinil.1.2.3)1)2)3)4)5.4 4101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.5 w akceizd aicyż kor.5 6 zaro enlortnok imainhczreiwop ukdapyzrp ołatsyzrokyw ugeibezrp modaw ąneco einezcuaN aicuż ijcanimile:einezdwarps hcynzcelm einadab(i jentsu wóbęz ijcknuf hcycąjageibopaz w zaro;hcynzcelm akinźaksw.anzcytnodotro ejugułsyzrp ein od ald imynlyt ymaj i yzcakeis ileżej(jentsu ogenzcigolofrom hcycąjuż hcycązdaworp *wup acąjumjebo yneigih;wókywan ącomop az hcywonozrt.wółk – akceizd.)jeinśezcw ymaj ycinhcórp ęis iinil ńałaizd anjycatpada ainareiwz inhczreiwop akytkaliforp yneigih meżatkurtsni utkatnok ytyziw az wóbęz;wóbęz i jewokdorśop ainawopętsyw einawosotsaZ ńałaizd aineibęzu icśonwysnetni unats wóbęz;wócwonozrt ainezcdaiwś alortnoK.)hcynzcelm ainanyzryw ubosops ubosops atyziW jezswreip anecO ybzcil aicrats – wóbosops hcigurd z uzyrgz zarw unats iinil.1.2.3)1)2)3)4)5.4 4101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.5 w akceizd

   aicyż kor.5 6

   .ńazakswwicezrp zaro wómrakop enlortnok bul wóbęz.hcynzcelm modaw einezcuaN myt akinźaksw aicuż ywozcakeis(:einezdwarps hcyłats z w ainahcyddo wóbęz einadab(.)jentsu ijcknuf hcycąjageibopaz ainawadop,ycinhcórp.hcyłats wóbęz.hcyłats ącomop hcyzswreip;hcyntsu.anzcytnodotro ukarb ald ymaj i hcyłats;a'elgnA ogenzcigolofrom jentsu hcycąjuż *wup wóbęz acąjumjebo i wókzcoms einecelaZ anlanojseforp yzrp i hcynzcelm az yneigih wóbęz wókywan dasaz aineibęzu ycinhcórp ymaj ęis ńałaizd awokroulf ald inhczreiwop.ijcnetsysnok ainareiwz akytkaliforp *WUP yneigih meżatkurtsni ainanyzryw gułdew.imatsu wóbęz ainass ainawopętsyw einawosotsaZ akytkaliforP wóbęz unats icśonwysnetni unats;)ywocwonozrt wókywan imytrawto akytkaliforp yzcytoD anecO i hcynzcelm alortnoK anecO ainanyzryw ubosops hcywonozrt aicrats – jełats z upyt uzyrgz zarw.5.1.2.3)1)2)3)4.4 o 5101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.6 w akceizd aicyż kor.6 7
   .ńazakswwicezrp wómrakop myt z w ainahcyddo ainawadop,ycinhcórp.hcyłats ukarb i wókzcoms einecelaZ anlanojseforp yzrp i hcynzcelm awokroulf.ijcnetsysnok.imatsu ainass wóbęz akytkaliforP akytkaliforp wókywan imytrawto yzcytoD jełats.5 o	zaro enlortnok bul wóbęz.hcynzcelm modaw einezcuaN akinźaksw aicuż ywozcakeis(:einezdwarps hcyłats wóbęz einadab(.)jentsu ijcknuf hcycąjageibopaz.hcyłats wóbęz ącomop hcyzswreip;hcyntsu.anzcytnodotro ald ymaj i hcyłats;a'elgnA ogenzcigolofrom jentsu hcycąjuż *wup wóbęz acąjumjebo az yneigih wókywan wóbęz dasaz aineibęzu ycinhcórp ymaj ęis ńałaizd ald inhczreiwop ainareiwz akytkaliforp *WUP yneigih meżatkurtsni ainanyzryw gułdew wóbęz ainawopętsyw einawosotsaZ unats icśonwysnetni unats;)ywocwonozrt i hcynzcelm alortnoK ainanyzryw ubosops hcywonozrt anecO anecO aicrats – z upyt uzyrgz zarw.1.2.3)1)2)3)4.4
   	5101.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.6 w akceizd
   	aicyż kor.6
   	7

   wómrakop.ńazakswwicezrp ainezcel hcywodałks akinźaksw ainezcel ijcanimile uk myt akinźaksw einreimdan z einawołipo w ogewowatsdop wóbęz ainahcyddo wółk ainawadop,ycinhcórp ogenzcytsilajceps.hcyłats hcynlógezczsop i od.hcyłats ącomop hcyłats ikeipo hcynzcelm ukarb ald hcycązdaworp ywobęz hcakdapyzrp *wup wóbęz jenlógezczs i wókzcoms einecelaZ anlanojseforp yzrp i az wóbęz.hcynzcelm eiserkaz hcynzcelm kuł aineibęzu ycinhcórp inhczreiwop awokroulf ald bul.ijcnetsysnok ynlod einadop ald ńałaizd.imatsu hcynaindasazu *WUP *WUP od w ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots ainass wóbęz jenzcigolotamots hcycązdaworp akytkaliforP wóbęz unats icśonwysnetni ajcakifilawK akytkaliforp i enleizddO wóbosops wókywan imytrawto hcytratsein yzcytoD anecO hcynzcelm akinźaksw ald jełats.iwołyt *wup W.5.1.2.3 o 6101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.7 w akceizd aicyż kor.7 8
   .ńazakswwicezrp wómrakop uk ijcanimile myt einreimdan z einawołipo w ainahcyddo wółk ainawadop,ycinhcórp.hcyłats od hcynzcelm ukarb hcycązdaworp ywobęz hcakdapyzrp i wókzcoms einecelaZ anlanojseforp yzrp i hcynzcelm kuł inhczreiwop awokroulf.ijcnetsysnok ynlod ńałaizd.imatsu hcynaindasazu ainass wóbęz hcycązdaworp akytkaliforP akytkaliforp hcytratsein wóbosops wókywan imytrawto yzcytoD jełats.iwołyt W.5 o	ainezcel hcywodałks akinźaksw ainezcel akinźaksw ogewowatsdop wóbęz ogenzcytsilajceps.hcyłats hcynlógezczsop i ącomop hcyłats ikeipo ald *wup wóbęz jenlógezczs wóbęz.hcynzcelm az eiserkaz aineibęzu ycinhcórp ald bul einadop ald *WUP *WUP od w ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots wóbęz jenzcigolotamots unats icśonwysnetni ajcakifilawK enleizddO i hcynzcelm akinźaksw anecO ald *wup.1.2.3
   	6101.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP einezcdaiwś.7 w akceizd
   	aicyż kor.7
   	8

   i kenakt hcyłats hcywodałks kenozseik akinźaksw ogenzcytsilajceps uzyrgz akinźaksw unats bul ogewowatsdop wóbęz akinźaksw)daw(aicuż.awokroulf aneco icśokobęłg hcynlógezczsop i ikeipo.hcyłats ącomop ald upezcyzrp hcyłats ijcknuf icśowołdiwarpein bul.wóbęz *WUP zaro zaro jenlógezczs bul:**NTOI ainecłatzskeinz ainezcinargo ainanyzryw akytkaliforp i hcynzcelm az hcynzcelm einezcanzo)LAC(wóbęz.hcynzcelm eiserkaz ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots aineibęzu ycinhcórp ytartu einadop ald.)POB(w akinźaksw,)DP(ogewoknaktonzcął *WUP od jenzcigolotamots einawyrkyW ogenźaryw ogenźaryw zaro anlanojseforP wóbęz unats icśonwysnetni wóbęz zezrp wóbęz ajcakifilawK hcywołsąizd enleizddO aineiwawrk akinźaksw aineizyrg yzcytoD anecO ald aibęzyzrp ald ainezcel ainezcel gułdew *wup *wup.4)1)2.5.1.2.3 7101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.01 einezcdaiwś w akceizd aicyż kor.01 9
   uzyrgz bul)daw(aicuż.awokroulf.hcyłats ijcknuf icśowołdiwarpein bul.wóbęz ainecłatzskeinz akytkaliforp:**NTOI i ainezcinargo ainanyzryw hcynzcelm akinźaksw anlanojseforP einawyrkyW wóbęz ogenźaryw ogenźaryw zaro aineizyrg yzcytoD gułdew.4)1)2.5	i kenakt hcyłats hcywodałks kenozseik akinźaksw ogenzcytsilajceps akinźaksw unats ogewowatsdop wóbęz akinźaksw aneco icśokobęłg hcynlógezczsop i ikeipo ącomop ald upezcyzrp hcyłats *WUP zaro zaro jenlógezczs bul az hcynzcelm einezcanzo wóbęz.hcynzcelm eiserkaz ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots)LAC(aineibęzu ycinhcórp ytartu einadop ald.)POB(w,)DP(ogewoknaktonzcął od *WUP jenzcigolotamots wóbęz wóbęz zezrp ajcakifilawK unats icśonwysnetni hcywołsąizd enleizddO aineiwawrk akinźaksw anecO ald aibęzyzrp ald ainezcel ainezcel *wup *wup.1.2.3
   	7101.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.01 einezcdaiwś w akceizd
   	aicyż kor.01
   	9

   hcyłats hcywodałks ogenzcytsilajceps einezcanzo uzyrgz akinźaksw ytartu bul ogewowatsdop wóbęz zaro)daw(aicuż.awokroulf,)DP(.hcyłats ącomop ald zezrp)LAC(hcynlógezczsop.hcyłats ikeipo icśowołdiwarpein bul ijcknuf.wóbęz hcywołsąizd *WUP bul aibęzyzrp.)POB(jenlógezczs:**NTOI ainecłatzskeinz ainezcinargo ainanyzryw akytkaliforp i hcynzcelm az ogewoknaktonzcął wóbęz eiserkaz ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots aineibęzu ycinhcórp aineiwawrk kenozseik einadop ald kenakt w akinźaksw *WUP od jenzcigolotamots anlanojseforP einawyrkyW ogenźaryw ogenźaryw zaro wóbęz unats icśonwysnetni ajcakifilawK unats enleizddO icśokobęłg upezcyzrp akinźaksw akinźaksw aineizyrg yzcytoD anecO ainezcel ainezcel gułdew aneco.4)1)2.5.1.2.3 i 8101.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.21 einezcdaiwś w akceizd aicyż kor.21 01
   uzyrgz bul)daw(aicuż.awokroulf.hcyłats ijcknuf icśowołdiwarpein bul.wóbęz ainecłatzskeinz akytkaliforp:**NTOI i ainezcinargo ainanyzryw hcynzcelm akinźaksw anlanojseforP einawyrkyW wóbęz ogenźaryw ogenźaryw zaro aineizyrg yzcytoD gułdew.4)1)2.5	hcyłats hcywodałks ogenzcytsilajceps einezcanzo akinźaksw ytartu ogewowatsdop wóbęz zaro,)DP(ącomop ald zezrp)LAC(hcynlógezczsop.hcyłats ikeipo hcywołsąizd *WUP bul aibęzyzrp.)POB(jenlógezczs ogewoknaktonzcął az wóbęz eiserkaz ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots aineibęzu ycinhcórp aineiwawrk kenozseik einadop ald kenakt w od *WUP jenzcigolotamots ajcakifilawK unats icśonwysnetni unats enleizddO icśokobęłg upezcyzrp akinźaksw akinźaksw anecO ainezcel ainezcel aneco.1.2.3 i
   	8101.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.21 einezcdaiwś w akceizd
   	aicyż kor.21
   	01

   uzyrgz bul)daw(aicuż.awokroulf.hcyłats ijcknuf icśowołdiwarpein bul.wóbęz ainecłatzskeinz akytkaliforp:**NTOI i ainezcinargo ainanyzryw hcynzcelm akinźaksw anlanojseforP einawyrkyW wóbęz ogenźaryw ogenźaryw zaro aineizyrg yzcytoD gułdew.4)1)2.5	i hcyłats hcywodałks ogenzcytsilajceps akinźaksw einezcanzo ytartu uzyrgz ogewowatsdop wóbęz zaro,)DP()daw(ącomop ald)LAC(hcynlógezczsop.hcyłats ikeipo zezrp hcywołsąizd icśowołdiwarpein bul *WUP bul.)POB(jenlógezczs az aibęzyzrp ogewoknaktonzcął wóbęz eiserkaz ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots:**NTOI ainecłatzskeinz aineibęzu ycinhcórp aineiwawrk kenozseik einadop ald kenakt *WUP od w akinźaksw jenzcigolotamots unats icśonwysnetni ajcakifilawK einawyrkyW ogenźaryw enleizddO unats icśokobęłg upezcyzrp akinźaksw akinźaksw anecO ainezcel ainezcel gułdew aneco.1.2.3.4)1
   	9101.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.31 einezcdaiwś w akceizd
   	aicyż kor.31
   	11

   i hcyłats hcywodałks ogenzcytsilajceps akinźaksw einezcanzo ytartu uzyrgz bul bul ogewowatsdop wóbęz zaro aicuż.awokroulf,)DP()daw(aicuż.hcyłats ącomop ald)LAC(hcynlógezczsop.hcyłats ikeipo zezrp ijcknuf.wóbęz hcywołsąizd icśowołdiwarpein bul ijcknuf.wóbęz *WUP bul.)POB(jenlógezczs ainezcinargo ainanyzryw akytkaliforp i hcynzcelm az aibęzyzrp ogewoknaktonzcął wóbęz eiserkaz ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots:**NTOI ainecłatzskeinz ainezcinargo ainanyzryw aineibęzu ycinhcórp aineiwawrk kenozseik einadop ald kenakt *WUP od w akinźaksw jenzcigolotamots anlanojseforP ogenźaryw zaro wóbęz unats icśonwysnetni ajcakifilawK einawyrkyW ogenźaryw ogenźaryw zaro enleizddO unats icśokobęłg upezcyzrp akinźaksw akinźaksw aineizyrg yzcytoD anecO ainezcel ainezcel aineizyrg gułdew aneco)2.5.1.2.3.4)1)2 0201.32 aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.61 einezcdaiwś w akceizd aicyż kor.61 21
   bul aicuż.awokroulf.hcyłats ijcknuf.wóbęz akytkaliforp i ainezcinargo ainanyzryw hcynzcelm anlanojseforP wóbęz ogenźaryw zaro aineizyrg yzcytoD)2.5	i hcyłats hcywodałks ogenzcytsilajceps akinźaksw einezcanzo ytartu uzyrgz bul ogewowatsdop wóbęz zaro,)DP()daw(aicuż)LAC(hcynlógezczsop.hcyłats ikeipo ącomop ald zezrp hcywołsąizd icśowołdiwarpein bul ijcknuf.wóbęz *WUP bul.)POB(jenlógezczs az aibęzyzrp ogewoknaktonzcął wóbęz eiserkaz ogenzcigolotamots.ogenzcigolotamots:**NTOI ainecłatzskeinz ainezcinargo ainanyzryw aineibęzu ycinhcórp aineiwawrk kenozseik einadop ald kenakt *WUP od w akinźaksw jenzcigolotamots unats icśonwysnetni ajcakifilawK einawyrkyW ogenźaryw ogenźaryw zaro enleizddO unats icśokobęłg upezcyzrp akinźaksw akinźaksw anecO aineizyrg ainezcel ainezcel gułdew aneco.1.2.3.4)1)2
   	0201.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.61 einezcdaiwś w akceizd
   	aicyż kor.61
   	21

   udowop.hcyłats ynołb hcywodałks akinźaksw uzyrgz i bul z wóbęz aibęzyzrp hcynoinłepyw.awokroulf)daw(aicuż.hcyłats ącomop ald hcynlógezczsop.hcyłats z jentsu ijcknuf,aineibęzu icśowołdiwarpein bul.wóbęz *WUP akytkaliforp i az wóbęz ymaj:**NTOI ainecłatzskeinz hcynzcelm ainezcinargo ainanyzryw,ycinhcórp aineibęzu ycinhcórp aiwordz unats einadop ald.jentsu *WUP akinźaksw anlanojseforP meineindęlgzwu wóbęz unats icśonwysnetni unats ymaj einawyrkyW ogenźaryw ogenźaryw zaro udowop enleizddO akinźaksw yzcytoD anecO anecO jewozulś aineizyrg gułdew z hcytęinusu.5.1.2.3.4)1)2.)sdeen tnemtaert ącinhcórp 1201.32 citnodohtro z wóbęz fo amus xedni(aicyż – ald ukor WUP/wup hcyzcinzcel enzcigolotamots enzcytkaliforP.91 einezcdaiwś w akceizd ycinhcórp bezrtop hcynzcytnodotro icśonwysnetni aicyż kor.ycinhcórp kinźaksW kinźaksW:aineinśajbO.91 31 ** *
   .awokroulf.hcyłats akytkaliforp i hcynzcelm anlanojseforP wóbęz yzcytoD.5	.hcyłats ynołb hcywodałks akinźaksw uzyrgz i bul wóbęz aibęzyzrp aicuż)daw(hcynlógezczsop.hcyłats z ącomop ald jentsu ijcknuf,aineibęzu icśowołdiwarpein bul.wóbęz *WUP az wóbęz ymaj:**NTOI ainecłatzskeinz ainezcinargo ainanyzryw aineibęzu ycinhcórp aiwordz unats einadop ald.jentsu *WUP akinźaksw meineindęlgzwu unats icśonwysnetni unats ymaj einawyrkyW ogenźaryw ogenźaryw zaro enleizddO akinźaksw anecO anecO jewozulś aineizyrg gułdew.1.2.3.4)1)2
   	1201.32
   	aicyż ald ukor enzcigolotamots enzcytkaliforP.91 einezcdaiwś w akceizd
   	aicyż kor.91
   	31

   2

   lenosreP	atsilajceps atsytned zrakel bul,jecęiceizd iigolotamots einizdeizd w ijcazilajceps eickart w jecęiceizd atsytned zrakel iigolotamots bul atsytned einizdeizd zrakeL w	ńezcdaiwś ainaleizdu ecsjeiM	elokzs w ynawozilakolz ynzcytsytned tenibaG	eineżasopyw i tęzrpS	bul)awoineiczeb apmal,kinlisorkim,awonibrut ńezcdaiwś akwatsyzrp ainaleizdu,letof(ucsjeim enzcigolotamots w – ynzcigolotamots oksiwonatS tinu	ńezcdaiwś ainaleizdu ucsjeim w – anjycazyremilop apmaL	ńezcdaiwś ainaleizdu ucsjeim w – relakS	ńezcdaiwś ainaleizdu ucsjeim w − wóktybu ainainłepyw od hcynawosots hcynawokłuspak wółairetam od akrasązrtsW
   1	1.1	2	1.2	3	1.3	2.3	3.3	)834.3

   )83 eZ)83)83 Załącznik nr 10c39) Załącznik nr 10c39) USUNIĘCIE WYPEŁNIENIA AMALGAMATOWEGO ORAZ WARUNKI JEGO REALIZACJI USUNIĘCIE WYPEŁNIENIA AMALGAMATOWEGO ORAZ WARUNKI JEGO 40) REALIZACJI 41)

   Tabela nr 1 Świadczenie usunięcie wypełnienia amalgamatowego
   Lp. 1	Nazwa świadczenia gwarantowanego 2		Warunki realizacji świadczenia 3
   1	Usunięcie wypełnienia amalgamatowego		przy udzielaniu świadczeń oznaczonych kodami świadczeń według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM: 23.1108; 23.1502; 23.1503; 23.1504; 23.1505
   Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczenia usunięcie wypełnienia amalgamatowego 1		Personel
   1.1 2 2.140) 2.2 (uchylony)41)		1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii ogólnej, lub 3) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 4) lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub 5) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii ogólnej, lub 6) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub 7) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny wyposażone w separator amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń

   39) Dodany przez § 1 pkt 10 rozporządze nia, o którym mowa w odnośniku 3. 430)9) WDo bdraznmyie pnriuz euzs t§al o1n pykmt p1r0z erzo z§ p1o przktą d16z elnit.i aa, roo zkptoórrzyąmdz emnioaw, oa kwtó roydmn omśonwikau w 3 o. dnośniku 4. 441)0) PWrz ebzr z§m 1i peknti u1 6u lsitta. lbo rnoyzmpo rpzrązdezze n§i a1, op kkttó 1ry6m li tm. oaw rao zwp oodrznąodśnzieknui a4,. o którym mowa w odnośniku 4. 41) Przez § 1 pkt 16 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. ZałączniZka łnącrz n1ik1 4n2r) 1142) WYKAZ MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH WYKAZ MATERIAŁÓW STOMATOLOGICZNYCH STOSOWANYCH PRZY PRZY UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH UDZIELANIU ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH 1. Materiały stomatologiczne stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dla wszystkich świadczeniobiorców: 1) materiał do wypełnień czasowych; 2) cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy; 3) cement szkłojonomerowy; 4) cement szkłojonomerowy o zwiększonej gęstości; 5) cement szkłojonomerowy wzmocniony żywicą; 6) kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3); 7) materiały do wypełnień kanałów korzeniowych; 8) ćwieki gutaperkowe; 9) masa wyciskowa alginatowa; 10) masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu; 11) nici chirurgiczne; 12) szyny unieruchamiające, drut ligaturowy. 2. Materiały stomatologiczne stosowane dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia: 1) światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie; 2) laki szczelinowe; 3) lakiery; 4) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia. 3. Materiał stomatologiczny stosowany dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych kobietom w ciąży i w okresie połogu – cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia. 42) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 42) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

2. Wcześniejsze brzmienie — od Dz.U. 2013 poz. 1462 (ogł. 6 grudnia 2013) do Dz.U. 2021 poz. 2148 (ogł. 26 listopada 2021) ten tekst

   Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

   Przypis w tekście jednolitym: Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 6 grudnia 2013 r.

   Przypis w tekście jednolitym: Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. poz. 1144 i 1638, z 2010 r. poz. 1003 oraz z 2011 r. poz. 77), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 85 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. poz. 696, z 2012 r. poz. 95 i 742 oraz z 2013 r. poz. 766 i 1290).

Źródła: przepis występuje w 5 z 5 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.