§ 2.

Wniosek zawiera odpowiednio:

1) nazwę i adres organu właściwego;

2) dane dotyczące wnioskodawcy i członków rodziny wnioskodawcy, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada - adres poczty elektronicznej i numer telefonu;

3) wskazanie, na które dziecko (dzieci) wnioskodawca wnosi o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego;

4) wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności - w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko;

5) wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny;

6) wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny;

7) informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

8) klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.