§ 14.

1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, do szpitala więziennego, zawiera dane określone w § 5 pkt 1-4, 7 lub 8 oraz dodatkowo:

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu do szpitala więziennego;

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu do oddziału;

3) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego osadzonego albo noworodka lub dziecka, którego matka jest osadzona, opiekuna prawnego, innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez osadzonego do otrzymywania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

4) pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;

5) pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;

6) adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta wynikających z ustawy;

7) datę przyjęcia do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły, na podstawie skierowania, bez skierowania);

8) istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego (fizykalnego) przeprowadzonego przy przyjęciu do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;

9) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

10) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 5 pkt 3.

2. W przypadku przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby.

3. Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności:

1) dane identyfikujące podmiot kierujący, o których mowa w § 5 pkt 1;

2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2;

3) nazwę i adres szpitala więziennego, do którego jest kierowany osadzony;

4) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego, o których mowa w § 5 pkt 3;

5) rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;

6) datę sporządzenia skierowania.