§ 12.

1. Historia choroby składa się z:

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a) kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

b) kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,

c) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, kart obserwacji przebiegu porodu,

d) kart zleceń lekarskich,

e) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,

f) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,

g) wyników badań diagnostycznych,

h) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,

i) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,

j) karty zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane zabiegi i nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,

k) okołooperacyjnej karty kontrolnej.

2. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu w szpitalu więziennym:

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną, inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;

2) dokumentację indywidualną wewnętrzną prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu, i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.