§ 31.

1. Księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem resortowym stanowiącym część VII systemu kodów identyfikacyjnych oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) datę zgłoszenia się pacjenta do izby przyjęć albo szpitalnego oddziału ratunkowego - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

4) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania;

5) dane identyfikujące lekarza kierującego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a-d, i rozpoznanie ustalone przez tego lekarza albo adnotację o braku skierowania;

6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;

7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

8) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;

9) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

10) powód odmowy przyjęcia;

11) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;

12) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.

2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.

3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 9, informację o tym zamieszcza się w księdze odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym.

4. W przypadku dokumentacji prowadzonej w wersji elektronicznej informacja, o której mowa w ust. 2, jest udostępniana w postaci elektronicznej lub wydawana w postaci papierowego wydruku.