§ 22.

1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego, pielęgniarskiego, położnej i badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badań diagnostycznych lub konsultacji;

3) informacje o zaleceniach lekarskich;

4) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu.

2. Do formularza historii choroby dołącza się:

1) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;

2) kartę zleceń lekarskich;

3) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

4) okołooperacyjną kartę kontrolną.

3. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i kontrolowane przez ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem.

4. Wpisy w dokumentach dodatkowych, o których mowa w § 18 ust. 3 pkt 2 lit. a-i, są dokonywane przez lekarza prowadzącego, pielęgniarkę, położną lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych i opatrzone danymi identyfikującymi, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.

5. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty.

6. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 5, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.