§ 18.

1. Historia choroby jest zakładana w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.

2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

3. Historia choroby składa się z:

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych:

a) karty obserwacji, w tym karty gorączkowej,

b) karty zleceń lekarskich,

c) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane,

e) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,

f) okołooperacyjnej karty kontrolnej,

g) karty zabiegów fizjoterapeutycznych,

h) karty obserwacji porodu, jeżeli poród miał miejsce,

i) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, jeżeli opieka była prowadzona,

j) wyników badań diagnostycznych lub konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane do formularza historii choroby,

k) karty medycznych czynności ratunkowych,

l) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, dołączanej po wypisaniu pacjenta ze szpitala.

4. Do historii choroby dołącza się, na czas pobytu pacjenta w szpitalu, dokumentację:

1) indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta;

2) indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu;

3) dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.

5. Oryginał dokumentacji, o której mowa w ust. 4 pkt 1, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisaniu ze szpitala, sporządzając jej kopię, którą pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.

6. W przypadku wykonania sekcji zwłok do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego.