§ 14.

1. Dokumentacja indywidualna zawiera:

1) dane identyfikujące podmiot:

a) nazwę podmiotu i jego siedzibę,

b) kod resortowy stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

2) dane identyfikujące jednostkę lub komórkę organizacyjną podmiotu:

a) nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej,

b) kod resortowy jednostki organizacyjnej stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,

c) kod resortowy komórki organizacyjnej stanowiący część VII systemu kodów identyfikacyjnych;

3) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony;

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych oraz osobę kierującą na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej, felczera i starszego felczera,

e) podpis;

5) datę dokonania wpisu i datę udzielenia świadczenia zdrowotnego;

6) informacje o stanie zdrowia i choroby oraz procesie diagnostycznym, leczniczym, pielęgnacyjnym lub rehabilitacji, w szczególności:

a) opis udzielonych świadczeń wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę lub położną,

b) rozpoznanie problemu zdrowotnego, choroby, urazu lub rozpoznanie ciąży,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich;

7) informacje o zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) informacje o lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne.

2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 4 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 61.

3. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, jest opatrzony datą jego sporządzenia, umożliwia ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokumentację.

4. Jeżeli ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja nie jest możliwe, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.