§ 47.

1. Protokół, o którym mowa w art. 138m ust. 1 pkt 4 ustawy, zawiera:

1) imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania albo siedzibę podmiotu dokonującego skażenia;

2) numer zaświadczenia o dokonaniu wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność w zakresie wyrobu i przetwarzania alkoholu etylowego;

3) wskazanie środków skażających lub substancji skażających użytych do skażenia;

4) datę skażenia;

5) imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania albo siedzibę podmiotu, dla którego dokonano skażenia;

6) imiona i nazwiska osób uczestniczących przy skażaniu;

7) ustalenia dotyczące stanu opakowań ze środkami skażającymi;

8) informację o zbadaniu użytych do skażenia alkoholu etylowego środków skażających lub substancji skażających;

9) ustalenia dotyczące ilości i mocy pobranego do skażenia alkoholu etylowego, ilości i gęstości środków skażających lub substancji skażających oraz ilości i mocy pozornej otrzymanego alkoholu etylowego skażonego;

10) informację o sposobie zabezpieczenia naczyń z alkoholem etylowym skażonym;

11) informację o pobraniu, ilości i sposobie zabezpieczenia próbki alkoholu etylowego skażonego;

12) dane dokumentu dostawy wystawionego na przesyłkę alkoholu etylowego skażonego;

13) informację o liczbie sporządzonych egzemplarzy protokołu;

14) podpisy osób uczestniczących przy skażaniu.

2. Wzór protokołu, o którym mowa w art. 138m ust. 1 pkt 4 ustawy, określa załącznik nr 15 do rozporządzenia.