§ 4.

1. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń do Narodowego Funduszu Zdrowia o przekazanie informacji, o których mowa w art. 38 ust. 8 ustawy, zwane dalej „wystąpieniem”, zawiera:

1) oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP;

2) podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji;

3) informację o wypadku lub innym zdarzeniu losowym będącym podstawą odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, obejmującą datę tego zdarzenia oraz jego rodzaj;

4) informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych o ubezpieczonym:

a) imię (imiona) i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) adres miejsca zamieszkania,

d) numer PESEL, a jeżeli zakład ubezpieczeń nie dysponuje tą informacją, rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

5) wskazanie okresu, w jakim mogły być udzielane świadczenia w związku z wypadkiem lub innym zdarzeniem losowym, o którym mowa w pkt 3;

6) wskazanie oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego kierowane jest wystąpienie.

2. Do wystąpienia dołącza się kopię pisemnej zgody ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego, o której mowa w art. 38 ust. 8 ustawy.

3. Wystąpienie podpisuje osoba uprawniona do reprezentowania zakładu ubezpieczeń.

4. Wystąpienie wnosi się w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.

5. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia udziela pisemnej odpowiedzi na wystąpienie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania, po otrzymaniu opłaty, o której mowa w § 5.

6. Informacje, o których mowa w art. 38 ust. 8 ustawy, podpisuje dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia albo osoba przez niego upoważniona.