§ 2.

1. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń do podmiotu wykonującego działalność leczniczą o przekazanie informacji, o którym mowa w art. 38 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, zwanej dalej „ustawą”, zawiera:

1) oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP;

2) podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji;

3) imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji;

4) informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych o ubezpieczonym lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia:

a) imię (imiona) i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) adres miejsca zamieszkania,

d) numer PESEL, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tą informacją,

e) rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tymi informacjami.

2. Do wystąpienia, o którym mowa w art. 38 ust. 6 ustawy, dołącza się kopię pisemnej zgody ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, albo jej przedstawiciela ustawowego.

3. Informacje, o których mowa w art. 38 ust. 7 ustawy, podpisuje osoba wykonująca zawód medyczny upoważniona przez podmiot wykonujący działalność leczniczą obowiązany do ich udzielenia.