§ 21.

1. Karty dawców, o których mowa w art. 52 ust. 2 pkt 5 ustawy, obejmują:

1) kartę dawcy komórek rozrodczych;

2) kartę dawców zarodka.

2. Karta dawcy komórek rozrodczych obejmuje:

1) niepowtarzalne oznakowanie identyfikujące dawcę komórek rozrodczych;

2) tożsamość dawcy:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL, a w przypadku osoby, która nie ma nadanego numeru PESEL - imię, nazwisko, serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość,

d) wiek,

e) płeć;

3) historię choroby lub historię zdrowia lub choroby, jeżeli jest dostępna;

4) wywiad medyczny;

5) wynik badania przedmiotowego;

6) wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych;

7) dane fenotypowe:

a) wzrost,

b) wagę,

c) kolor oczu,

d) kolor włosów,

e) strukturę włosa (proste, kręcone, falowane),

f) budowę ciała,

g) rasę,

h) pochodzenie etniczne;

8) dokumentację pobrania komórek rozrodczych;

9) informacje o materiałach i podłożach użytych do pobrania komórek rozrodczych, mających z nimi bezpośredni kontakt wraz ze wskazaniem producenta i oznaczenia partii wykorzystanego materiału i numeru porządkowego wykazu wszystkich wyrobów medycznych i materiałów zgromadzonych w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji lub banku komórek rozrodczych i zarodków przeznaczonych do bezpośredniego kontaktu z komórkami rozrodczymi i zarodkami;

10) złożone przez dawcę w formie pisemnej oświadczenia i zgody.

3. Karta dawców zarodka obejmuje:

1) niepowtarzalne oznakowanie identyfikujące dawców zarodka;

2) tożsamość dawców:

a) imiona i nazwiska,

b) daty urodzenia,

c) numery PESEL, a w przypadku osoby, która nie ma nadanego numeru PESEL - imię, nazwisko, serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość,

d) wiek,

e) płeć;

3) historie choroby lub historie zdrowia lub choroby, jeżeli są dostępne;

4) wywiady medyczne;

5) wyniki badań przedmiotowych;

6) wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych;

7) dane fenotypowe dawców:

a) wzrost,

b) wagę,

c) kolor oczu,

d) kolor włosów,

e) strukturę włosa (proste, kręcone, falowane),

f) budowę ciała,

g) rasę,

h) pochodzenie etniczne;

8) dokumentację pobrania komórek rozrodczych;

9) dokumentację zastosowania komórek rozrodczych;

10) informacje o materiałach i podłożach użytych do pobrania komórek rozrodczych i utworzenia zarodka mających z nimi bezpośredni kontakt wraz ze wskazaniem producenta i oznaczenia partii wykorzystanego materiału i numeru porządkowego wykazu wszystkich wyrobów medycznych i materiałów zgromadzonych w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji lub banku komórek rozrodczych i zarodków przeznaczonych do bezpośredniego kontaktu z komórkami rozrodczymi i zarodkami;

11) złożone przez dawców w formie pisemnej oświadczenia i zgody.