§ 3.

Karta biorczyni obejmuje:

1) niepowtarzalne oznakowanie identyfikujące biorczynię komórek rozrodczych;

2) dane dotyczące tożsamości biorczyni:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL, a w przypadku osoby, która nie ma nadanego numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość,

d) wiek;

3) historię choroby biorczyni, jeżeli jest dostępna;

4) wywiad medyczny;

5) wynik przedmiotowego badania biorczyni;

6) wyniki przeprowadzonych badań lekarskich i laboratoryjnych;

7) dane fenotypowe biorczyni:

a) wzrost,

b) wagę,

c) kolor oczu,

d) kolor włosów,

e) strukturę włosa (proste, kręcone, falowane),

f) budowę ciała,

g) rasę,

h) pochodzenie etniczne;

8) opis procedury medycznie wspomaganej prokreacji obejmujący dokumentację:

a) pobrania komórek rozrodczych lub utworzenia zarodków,

b) zastosowania komórek rozrodczych lub zarodków;

9) informacje o zastosowanych wyrobach medycznych i materiałach użytych do pobrania komórek rozrodczych i utworzenia zarodków oraz do ich zastosowania, mających bezpośredni kontakt z komórkami rozrodczymi i zarodkami wraz ze wskazaniem producenta i oznaczenia partii wykorzystanego wyrobu medycznego i materiału oraz numeru porządkowego wykazu, o którym mowa w § 8 ust. 2;

10) złożone przez biorczynię, w formie pisemnej, oświadczenia i zgody.