§ 1.

1. Wniosek o wydanie decyzji o wydaleniu obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE, zwany dalej „wnioskiem”, zawiera:

1) oznaczenie organu wnioskującego;

2) datę wystąpienia z wnioskiem;

3) podstawę prawną wniosku;

4) dane obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE:

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) imiona rodziców,

d) obywatelstwo,

e) dotychczasowe miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f) miejsce stałego pobytu za granicą;

5) dane małoletnich dzieci pozostających pod opieką obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE w zakresie, o którym mowa w pkt 4, jeżeli wniosek ich dotyczy;

6) serię i numer dokumentu podróży obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE, a w przypadku jego braku - inne dokumenty, na podstawie których ustalono ich tożsamość;

7) wskazanie podstawy prawnej wydania decyzji o wydaleniu;

8) wskazanie proponowanego terminu opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

9) uzasadnienie wniosku;

10) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wystąpienia z wnioskiem.

2. Jeżeli nie można ustalić danych, o których mowa w ust. 1 pkt 4 lub 5, we wniosku należy wskazać przyczyny niemożności ich ustalenia oraz uprawdopodobnione dane obywatela UE lub członka rodziny niebędącego obywatelem UE.