§ 13.

1. Wniosek o wpis praktyki zawodowej pielęgniarki do rejestru zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „P” oraz kod okręgowej izby pielęgniarek i położnych, określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

4) imię i nazwisko pielęgniarki oraz jej tytuł zawodowy;

5) numer wpisu do rejestru pielęgniarek lub rejestru położnych;

6) numer prawa wykonywania zawodu;

7) (uchylony);

8) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

9) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

10) numer telefonu;

11) adres poczty elektronicznej;

12) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

13) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki pielęgniarki;

14) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

15) okres zawieszenia działalności leczniczej, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

16) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 15;

17) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki pielęgniarki;

18) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;

19) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, w przypadku indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego;

20) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych;

21) informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy:

a) w polu pierwszym - okres ubezpieczenia (od dnia.... do dnia....),

b) w polu drugim - zakres ubezpieczenia,

c) w polu trzecim - sumę gwarancyjną (dla wszystkich zdarzeń);

22) datę zakończenia działalności leczniczej;

22a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

23) datę złożenia wniosku oraz podpis pielęgniarki.

2. W przypadku indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania, wniosek o wpis tej praktyki do rejestru, zamiast numeru telefonu i adresu miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 19, zawiera numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, zawierający informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 19 lit. a -f.

3. W przypadku grupowej praktyki pielęgniarek wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się z dwóch części:

1) część I zawiera informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka pielęgniarek;

2) część II zawiera informacje o wspólniku albo partnerze spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „P” oraz kod okręgowej izby pielęgniarek i położnych, określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

4) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

5) (uchylony);

6) imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

7) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

8) numer telefonu;

9) adres poczty elektronicznej;

10) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

11) listę pielęgniarek wspólników albo partnerów spółki, ze wskazaniem ich imion i nazwisk, miejsc zamieszkania oraz imienia i nazwiska osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

13) okres zawieszenia działalności leczniczej, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

14) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 13;

15) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych;

16) informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy:

a) w polu pierwszym - okres ubezpieczenia (od dnia... do dnia...),

b) w polu drugim - zakres ubezpieczenia,

c) w polu trzecim - sumę gwarancyjną (dla wszystkich zdarzeń);

17) datę zakończenia działalności leczniczej;

17a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

18) datę złożenia wniosku oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer pielęgniarki na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 11;

2) imię i nazwisko pielęgniarki;

3) kod okręgowej izby pielęgniarek lub położnych, której pielęgniarka jest członkiem, określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

4) numer wpisu do rejestru pielęgniarek lub rejestru położnych;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) (uchylony);

7) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

8) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki pielęgniarki;

9) kod rodzaju praktyki zawodowej, jaką pielęgniarka wykonuje w ramach grupowej praktyki pielęgniarek, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki pielęgniarki;

10) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;

11) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, a w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania - numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych albo miejsce przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość;

12) adres poczty elektronicznej;

13) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki pielęgniarek;

14) datę zakończenia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki pielęgniarek;

15) podpis pielęgniarki.

6. W przypadku gdy świadczenia zdrowotne są udzielane w więcej niż jednym miejscu albo adres miejsca przyjmowania wezwań jest inny niż adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, we wniosku wpisuje się adres i numer telefonu każdego z tych miejsc.

7. W przypadku wniosku o wpis do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 3-14, 17-19 i 23 albo w ust. 4 pkt 1, 3-12 i 18 oraz ust. 5 pkt 1-13 i 15, odrębnie dla każdego ze wspólników albo partnerów spółki.

8. W przypadku wniosku o zmianę wpisu do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-4 i 23 albo w ust. 4 pkt 1-4 i 18, oraz informacje i dane, których dotyczy zmiana.

9. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-4 i 22-23 albo w ust. 4 pkt 1-4 i 17-18.

Przypis w tekście jednolitym: Przez § 1 pkt 7 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. a tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. a tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. a tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Dodany przez § 1 pkt 7 lit. a tiret czwarte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Przez § 1 pkt 7 lit. c tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. c tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. c tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. c tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Dodany przez § 1 pkt 7 lit. c tiret czwarte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Przez § 1 pkt 7 lit. d tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. d tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 lit. e rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.