§ 11.

1. Wniosek o wpis podmiotu leczniczego do rejestru zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „W” oraz kod województwa, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

4) firmę, nazwę albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego;

5) adres zamieszkania - w przypadku osoby fizycznej lub spółki cywilnej:

a) ulicę,

b) numer domu,

c) numer lokalu,

d) kod pocztowy,

e) miejscowość;

5a) adres siedziby podmiotu leczniczego, a w przypadku osoby fizycznej - adres do korespondencji:

a) ulicę,

b) numer domu,

c) numer lokalu,

d) kod pocztowy,

e) miejscowość,

f) numer skrytki pocztowej - w przypadku adresu do korespondencji osoby fizycznej,

g) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa, o której mowa w lit. f;

6) numer telefonu podmiotu leczniczego;

7) adres poczty elektronicznej podmiotu leczniczego;

8) adres strony internetowej podmiotu leczniczego, jeżeli posiada;

9) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się siedziba albo miejsce zamieszkania podmiotu leczniczego;

10) (uchylony);

11) numer REGON podmiotu leczniczego (9-znakowy);

12) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) podmiotu leczniczego;

13) formę organizacyjno-prawną podmiotu leczniczego, oznaczoną kodem resortowym stanowiącym część IV systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

14) nazwę podmiotu tworzącego oraz kod resortowy stanowiący część III systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą;

15) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych;

16) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego, jeżeli posiada:

a) datę udzielenia akredytacji,

b) zakres akredytacji: prowadzenie stażu kierunkowego, stażu podyplomowego, szkolenia specjalizacyjnego, wpis na listę podmiotów uprawnionych do szkolenia w zakresie uzyskiwania umiejętności z zakresu węższych dziedzin medycyny lub udzielania określonych świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty;

17) informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy, a w przypadku gdy podmiot leczniczy zawarł umowę ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych - także informacje o tym ubezpieczeniu:

a) w polu pierwszym - okres ubezpieczenia (od dnia.... do dnia....),

b) w polu drugim - zakres ubezpieczenia,

c) w polu trzecim - sumę gwarancyjną (dla wszystkich zdarzeń) oraz sumę ubezpieczenia (dla wszystkich zdarzeń);

18) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego;

19) numer telefonu i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego:

a) ulicę,

b) numer domu,

c) numer lokalu,

d) kod pocztowy,

e) miejscowość;

20) adres poczty elektronicznej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego;

21) adres strony internetowej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, jeżeli posiada;

22) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego;

23) numer REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (14-znakowy);

24) określenie rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, oznaczonego kodem resortowym stanowiącym część VI systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

25) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego;

26) wykaz jednostek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, jeżeli są wyodrębnione w strukturze organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego;

27) wykaz komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, jeżeli są wyodrębnione w strukturze organizacyjnej jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego albo działają poza jednostką organizacyjną tego przedsiębiorstwa;

28) datę zakończenia działalności leczniczej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego;

28a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji podmiotu leczniczego;

29) datę złożenia wniosku oraz podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

2. Wykaz jednostek organizacyjnych, o którym mowa w ust. 1 pkt 26, zawiera:

1) nazwę jednostki organizacyjnej;

2) numer telefonu i adres jednostki organizacyjnej:

a) ulicę,

b) numer domu,

c) numer lokalu,

d) kod pocztowy,

e) miejscowość;

3) adres poczty elektronicznej jednostki organizacyjnej;

4) adres strony internetowej jednostki organizacyjnej, jeżeli posiada;

5) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się jednostka organizacyjna;

6) numer REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (14-znakowy);

7) kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną w strukturze organizacyjnej przedsiębiorstwa, stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

8) zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w jednostce organizacyjnej, jeżeli w jednostce organizacyjnej nie zostały wydzielone komórki organizacyjne, oznaczony kodem resortowym:

a) funkcji ochrony zdrowia stanowiącym część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,

b) dziedziny medycyny stanowiącym część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

9) datę rozpoczęcia działalności leczniczej przez jednostkę organizacyjną;

10) datę zakończenia działalności leczniczej przez jednostkę organizacyjną.

3. Wykaz komórek organizacyjnych, o którym mowa w ust. 1 pkt 27, zawiera:

1) nazwę komórki organizacyjnej;

2) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się komórka organizacyjna;

3) numer telefonu i adres komórki organizacyjnej:

a) ulicę,

b) numer domu,

c) numer lokalu,

d) kod pocztowy,

e) miejscowość;

4) adres poczty elektronicznej komórki organizacyjnej;

5) numer REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (14-znakowy);

6) kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną, w której jest wyodrębniona komórka organizacyjna, stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli komórka organizacyjna działa w strukturze jednostki organizacyjnej;

7) kod resortowy identyfikujący komórkę organizacyjną, stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

8) zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w komórce organizacyjnej, oznaczony kodem resortowym:

a) charakteryzującym specjalność komórki organizacyjnej stanowiącym część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,

b) funkcji ochrony zdrowia stanowiącym część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,

c) dziedziny medycyny stanowiącym część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;

9) liczbę łóżek w komórce organizacyjnej, w tym łóżek intensywnej opieki medycznej, łóżek intensywnego nadzoru kardiologicznego, liczbę łóżek dla noworodków oraz liczbę inkubatorów;

10) liczbę stanowisk dializacyjnych w komórce organizacyjnej;

11) liczbę miejsc pobytu dziennego w komórce organizacyjnej;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej przez komórkę organizacyjną;

13) datę zakończenia działalności leczniczej przez komórkę organizacyjną.

4. W przypadku wniosku o wpis do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 3-14, 18-27 i 29, ust. 2 pkt 1-9 oraz ust. 3 pkt 1-12.

5. W przypadku wniosku o zmianę wpisu do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-4 i 29, oraz informacje i dane, których dotyczy zmiana.

6. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-4 oraz w pkt 28, 28a i 29.

7. W przypadku spółki cywilnej we wniosku o wpis do rejestru podaje się imiona i nazwiska oraz adresy zamieszkania każdego ze wspólników.

8. Adresem miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych jest adres komórki organizacyjnej, a w przypadku gdy w strukturze organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego nie są wyodrębnione komórki organizacyjne - adres jednostki organizacyjnej.

9. W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego są wyodrębnione jednostki organizacyjne i komórki organizacyjne, dane dotyczące zakresu świadczeń zdrowotnych oraz miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych podaje się tylko dla komórki organizacyjnej.

10. W przypadku gdy podmiot leczniczy prowadzi więcej niż jedno przedsiębiorstwo, wymienia się je w kolejnych punktach.

11. W przypadku wyodrębnienia więcej niż jednej jednostki organizacyjnej lub komórki organizacyjnej, wymienia się je w kolejnych punktach.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Dodany przez § 1 pkt 5 lit. a tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Przez § 1 pkt 5 lit. a tiret czwarte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret piąte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret piąte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret piąte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret piąte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret piąte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret szóste rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: Dodany przez § 1 pkt 5 lit. a tiret siódme rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.