§ 4.

Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale I załącznika do ustawy (ubezpieczenia na życie) składa się z formularzy:

1) bilans zakładu ubezpieczeń:

a) aktywa zakładu ubezpieczeń,

b) pasywa zakładu ubezpieczeń;

2) ogólny rachunek zysków i strat;

3) techniczny rachunek ubezpieczeń na życie;

4) rachunek przepływów pieniężnych;

5) rachunki techniczne:

a) rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna,

b) rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych;

6) kapitał podstawowy:

a) struktura kapitału zakładowego,

b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców),

c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów);

7) zmiany w kapitale własnym;

8) należności oraz zobowiązania:

a) należności,

b) zobowiązania;

9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem,

b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - działalność bezpośrednia,

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja czynna,

d) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - ogółem,

e) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - działalność bezpośrednia,

f) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - reasekuracja czynna,

g) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem,

h) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - działalność bezpośrednia,

i) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja czynna;

10) lokaty:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych,

d) wykaz nieruchomości,

e) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

f) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

g) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

h) wykaz instrumentów pochodnych,

i) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

j) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

k) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

11) lokaty zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych,

d) wykaz nieruchomości,

e) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

f) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

g) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

h) wykaz instrumentów pochodnych,

i) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

j) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

k) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

12) pozycje pozabilansowe;

13) informacja o składce i świadczeniach:

a) składka przypisana w dziale I,

b) liczba umów ubezpieczenia w dziale I,

c) świadczenia wypłacone w dziale I,

d) świadczenia wypłacone z umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym,

e) kanały dystrybucji ubezpieczeń na życie;

14) informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej:

a) informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej,

b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład ubezpieczeń;

15) powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń;

16) skargi na działalność zakładu ubezpieczeń;

17) informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń:

a) wykaz maksymalnych możliwych szkód,

b) wykaz reasekuratorów,

c) wykaz reasekuratorów (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej),

d) reasekuracja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych;

18) margines wypłacalności:

a) margines wypłacalności dla grup 1, 2 i 4 działu I,

b) margines wypłacalności dla grupy 3 działu I,

c) margines wypłacalności dla grupy 5 działu I;

19) margines wypłacalności zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grup 1, 2 i 4 działu I,

b) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 3 działu I,

c) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu I,

d) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I,

e) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I,

f) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I;

20) deklaracja wypłacalności:

a) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I,

b) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej);

21) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy,

d) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

e) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych,

f) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

g) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

22) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. 1 ustawy (działalność bezpośrednia),

d) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający,

e) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych,

f) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej,

g) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w poszczególnych walutach,

h) pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy (reasekuracja czynna),

i) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy (reasekuracja czynna),

j) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej,

k) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie,

l) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

23) umowy ubezpieczenia na życie i dożycie, których zobowiązania są ustalane w stosunku do określonych indeksów;

24) statystyka międzynarodowa - działalność zagraniczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale na kraje;

25) podpisy;

26) podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 167 ust. 2 ustawy.