§ 2.

1. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, wypełnia odpowiednio część I.B, II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającemu specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, zwanemu dalej „lekarzem specjalistą”.

3. Lekarz specjalista wypełnia część III wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b.

4. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b, lekarz specjalista, wypełniając część III wniosku, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi konieczność zastosowania określonego środka transportu w celu przewiezienia osoby, której dotyczy wniosek, do miejsca udzielenia świadczenia, oraz wskazuje ten środek, uzasadniając jego wybór.

5. Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, przekazuje do oddziału Funduszu wniosek z wypełnioną częścią I.B, II, III i VI wraz z dokumentacją medyczną w zakresie objętym tym wnioskiem i pisemną informacją, o której mowa w art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy, zwaną dalej „pisemną informacją”.

6. Do składania i rozpatrywania wniosku złożonego w celu uzyskania zgody, o której mowa w § 1 pkt 1 lit. b, na rzecz:

1) świadczeniobiorców zamieszkałych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE/EFTA lub

2) osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, posiadających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub

3) złożonego przez instytucję właściwą, instytucję miejsca pobytu, instytucję miejsca zamieszkania, instytucję łącznikową w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE/EFTA, o których mowa w art. 42i ust. 1 ustawy

- przepisy o koordynacji stosuje się odpowiednio.