§ 16.

1. Historia choroby w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera dane określone w § 9 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala;

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;

3) tryb przyjęcia;

4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;

6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

7) oznaczenie lekarza przyjmującego zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 3.

2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania skierowanie dołącza się do historii choroby.

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera:

1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1;

2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;

3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną wystawiających skierowanie;

4) inne informacje, w szczególności wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzielenia świadczenia zdrowotnego;

5) datę wystawienia skierowania;

6) oznaczenie lekarza albo położnej wystawiających skierowanie zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 3.