§ 14.

1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu;

4) kartę gorączkową w sytuacji wynikającej ze stanu zdrowia;

5) kartę zleceń lekarskich;

6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;

7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;

10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.

2. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię, nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3. Do historii choroby dołącza się oświadczenia pacjenta, o których mowa w § 7, jeżeli nie zostały zamieszczone wcześniej w historii choroby.

4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;

3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.

5. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.