§ 5.

1. Podmiot ubiegający się o wydanie pozwolenia na wewnątrzwspólnotową dostawę środków odurzających lub substancji psychotropowych, zwanego dalej „pozwoleniem na wewnątrzwspólnotową dostawę”, składa do Głównego Inspektora Farmaceutycznego wniosek zawierający:

1) nazwę i dokładny adres podmiotu ubiegającego się o pozwolenie na wewnątrzwspólnotową dostawę, a w przypadku gdy wewnątrzwspólnotowa dostawa jest dokonywana na rzecz wytwórcy także nazwę i dokładny adres tego wytwórcy;

2) numer pozwolenia na wewnątrzwspólnotowe nabycie wydanego przez właściwe władze kraju dostawy;

3) zalecaną nazwę międzynarodową i ilość środka odurzającego lub substancji psychotropowej, które mają być wywiezione; jeżeli wniosek dotyczy preparatów, należy podać zalecaną nazwę międzynarodową, nazwę handlową, jeżeli taka istnieje, ilość, postać farmaceutyczną, dawkę i zawartość czystego środka odurzającego lub substancji psychotropowej wyrażoną w gramach; jeżeli wniosek dotyczy opium, należy podać ponadto jego gatunek i zawartość morfiny;

4) nazwę i dokładny adres odbiorcy przesyłki oraz kraj jej przeznaczenia;

5) wskazanie celu, w jakim dany środek odurzający lub substancja psychotropowa mają być dostarczone;

6) imię i nazwisko oraz podpis pracownika odpowiedzialnego za wytwarzanie, przetwarzanie, przerabianie oraz przechowywanie albo wprowadzanie do obrotu środków odurzających lub substancji psychotropowych.

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, należy dołączyć:

1) oryginał pozwolenia na wewnątrzwspólnotowe nabycie wydanego przez właściwe władze kraju przywozu;

2) kopię aktualnego wyciągu z właściwego rejestru stanowiącego dowód prowadzenia przez podmiot działalności upoważniającej go do ubiegania się o wydanie pozwolenia na wewnątrzwspólnotową dostawę.